神經內鏡下手術治療小腦出血與顯微鏡下開顱手術的療效對比研究*

蔣 敏,張入丹,王劍波,吳小波,耿保偉,張軼行,廖 鵬

(重慶大學附屬涪陵醫院神經外科,重慶 408000)

小腦出血是腦血管疾病常見的急危重癥,小腦出血原因較多,有高血壓腦出血、動脈瘤破裂出血、抗凝藥物引起凝血功能障礙導致腦出血等,其中高血壓引起的腦出血最為常見。由于長期動脈粥樣硬化引起血管慢性損傷,逐漸形成微小動脈瘤,成為自發性小腦出血的主要原因,小腦出血約占腦出血的9%,小腦出血的常見部位為小腦半球[1]。小腦位于后顱窩幕下相對狹小的空間,小腦出血后代償空間有限,小腦緊鄰腦干,出血后早期血腫壓迫腦干,導致腦干損傷,隨著血腫的逐漸增大,腦干受壓進一步加重,小腦出血,尤其是當血腫破人四腦室,引起腦脊液循環不暢,短時間形成梗阻性腦積水,很快出現高顱壓癥狀,誘發枕骨大孔疝,導致呼吸、心力衰竭,因此病情進展快,預后很差[2-3]。小腦出血的治療方法主要有內科保守治療和外科手術清除血腫治療。外科手術清除血腫治療有顯微鏡下開顱血腫清除手術、CT定位血腫穿刺引流術、神經內鏡微創清除血腫手術等[4-5]。隨著顯微外科技術的發展,神經外科手術現已廣泛應用顯微外科技術,同時微創手術理念不斷被用于臨床實踐[6]。研究表明,神經內鏡下手術清除小腦血腫能與顯微鏡下清除小腦血腫取得同樣好的療效。現將本院收治的65例小腦出血患者采用神經內鏡下血腫清除手術、顯微鏡下開顱血腫清除手術的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月至2020年1月重慶大學附屬涪陵醫院神經外科收治的65例小腦出血患者的臨床資料,男44例(67.7%),女21例(32.3%);年齡31～75歲,平均(55.4±7.5)歲。其中行顯微鏡開顱血腫清除術(顯微鏡開顱手術組)41例,神經內鏡下血腫清除術(神經內鏡手術組)24例。納入標準:(1)頭部CT確診為小腦出血,可伴有血腫破入腦室;(2)血腫量大于10 mL。排除標準:(1)年齡大于75歲;(2)腦動脈瘤、血管畸形所引起的小腦出血;(3)腦疝形成;(4)有嚴重全身系統疾病或凝血機制障礙不能耐受手術;(5)格拉斯哥(GCS)評分小于5分。兩組臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術方式

開顱手術:全身麻醉后患者取俯臥位,三釘頭架固定頭部,取枕下正中入路,作長約12 cm切口,切開皮膚及皮下組織,顱骨鉆孔,取下直徑約5 cm的骨瓣,剪開硬腦膜,選擇無血管區皮質,在顯微鏡下進行皮質造瘺,仔細分離組織,直達血腫腔,清除血腫,確認血腫清除滿意并徹底止血后,使用止血材料覆蓋于血腫腔表面,縫合或減張縫合硬腦膜,根據腦組織塌陷情況還原或去除骨瓣,皮下留置引流管,逐層縫合頭皮。術后將患者送回神經外科重癥監護病房繼續治療,對患者實施鎮靜、鎮痛,密切監測管理。

神經內鏡手術:患者全身麻醉后取側臥位,血腫側位于上方,依據術前CT血腫最大層面和血腫邊緣距枕骨內板最近處,來確定骨窗的中心位置,標出血腫的皮瓣投影范圍。在頭皮上標記出橫竇、乙狀竇和中線的位置,設計骨窗時應避開橫竇、乙狀竇[7],以骨窗的中心位置處皮膚縱行作長5 cm直切口。在枕骨麟部鉆孔,用銑刀銑下直徑約為3 cm的骨瓣,剪開硬腦膜,選擇無血管區皮質,以雙極電凝電凝局部皮質5 mm并稍切開。沿血腫最大層面方向緩慢置入手術擴張器,有明顯突破感時,表示擴張器已進入血腫區域。按照預設的穿刺深度,穿刺至血腫底部,將透明內鏡套筒置入血腫腔深部并固定,置入神經內鏡和吸引器。周圍血腫流入工作鞘內,予以吸引清除,操作均在血腫腔內進行。血腫腔壁黏附較緊部分血凝塊不強行清除,否則易引發新的出血。小的滲血可用止血材料壓迫,活動性出血的,可以通過雙極電凝止血,深部止血滿意,緩慢移出工作套筒,止血材料覆蓋于血腫腔周壁止血。縫合硬腦膜,以連接片固定顱骨,縫合頭皮各層。術后回到神經外科重癥監護病房繼續治療,對患者實施鎮靜、鎮痛,密切監測管理。術前、術后影像見圖1,術中圖片見圖2。

A:術前頭顱CT;B:術后頭顱CT,血腫清除滿意;C:術后頭顱CT,骨瓣復位滿意。

A:術中皮膚縱行直切口;B:術中取下直徑約3 cm的骨瓣;C:術中剪開硬腦膜;D:術中清除血腫;E:術中還原骨瓣。

1.3 療效評價

患者術后1 d行頭部CT檢查,了解血腫清除、再出血及腦水腫等情況,對比術前、術后的CT檢查結果,測算血腫清除率,測量水腫最大層面的直徑并進行分級,分為輕度水腫、重度水腫。通過門診或電話的方式進行隨訪,隨訪3個月,應用日常生活量表(ADL)進行療效評定。

1.4 統計學處理

2 結 果

與顯微鏡開顱手術組比較,神經內鏡手術組平均手術時間明顯縮短(P<0.05),重度水腫發生率更低(P<0.05),枕部皮瓣下積液發生率更低(P<0.05)。兩組平均血腫清除率、術后再出血率、病死率、術后3個月ADL評分預后良好率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組各項指標比較

3 討 論

小腦出血有其特殊性,后顱窩幕下容積有限,前方緊鄰腦干,即使小腦少量的出血就有可能對腦干產生刺激甚至壓迫,從而讓病情迅速惡化[8]。因此,有手術指征的小腦出血患者,應盡快清除血腫,解除壓迫,引流腦脊液,降低顱內壓,爭取最大限度保全神經功能,為腦功能恢復創造有利條件[9-10]。依據中國腦出血診治指南(2019)小腦出血手術指征:血腫直徑>3 cm或>10 mL,第四腦室受壓或完全閉塞,有明顯的占位效應及顱內高壓[11]。小腦出血的手術方式包括傳統的顯微鏡下開顱血腫清除術,早期的CT引導下穿刺引流術及現階段的神經內鏡下血腫清除術等。顯微鏡下開顱腦內血腫清除術血腫清除率較高,本組病例平均血腫清除率為85.4%,但手術時間長,本組病例平均手術時間為(135.7±6.2)min,術中腦牽拉較重、繼發性腦損傷較重[12]。尤其當血腫位置比較深時,術中牽拉相對較重,術區周圍重度腦水腫發生率為35.1%。神經內鏡下腦內血腫清除術治療小腦出血創傷小,能夠迅速、有效地清除血腫組織,平均血腫清除發生率為82.1%,本組病例平均手術時間為(83.1±3.5)min,術中對腦組織基本上是零牽拉,腦組織損傷很小,術區周圍重度腦水腫率為11.2%,明顯低于顯微鏡下開顱腦內血腫清除術組。雖然,兩種手術方法的手術時間和術區周圍重度腦水腫發生率有差異,但是根據隨訪3個月時應用ADL評分進行療效評定,兩組的良好預后率差異無統計學意義(P>0.05)。

運用神經內鏡行顱內血腫清除能有效清除血腫,在直視下徹底止血,運用內鏡良好的照明,加上手術者熟練地運用“筷子技術”,達到手術時間短、術中出血少、術后腦水腫反應輕、再出血率低、術后神經功能恢復好的效果[13]。“筷子技術”是法國顱底神經外科醫生SEBASTIEN FROELICH教授在經鼻入路神經內鏡手術中,發現可以讓術者同時操作“內鏡、吸引器、第三個器械”,做到“人鏡合一”[14]。皮膚切口為直切口,切口短,骨瓣小,手術時間明顯縮短,手術創傷進一步減輕,使神經內鏡組病例皮瓣下積液發生率明顯降低。本研究中,神經內鏡手術組有1例發生皮瓣下積液,開顱手術組有4例發生皮瓣下積液,但是,對良好預后率無明顯影響。內鏡可置入血腫腔內,全景化顯露術野,避免血腫殘留,尤其在處理小血腫時,神經內鏡容易清除深部血腫,清除第四腦室血腫更加徹底,術后梗阻性腦積水發生率低;神經內鏡能提供高清圖像,術中易于發現活動性出血點,便于止血,降低再出血的概率,在手術過程中,不要一味地急于清除血腫,對血腫壁周圍滲血,不要過度止血,可用止血紗或流體明膠壓迫止血[15]。

但是神經內鏡下血腫清除也有其局限性[16],在有限的透明內鏡套筒空間內,需放置內鏡、吸引器及雙極電凝器械,操作空間有限。進行結構顯露,清除血腫,神經內鏡放置角度不同,存在觀察死角,特別是遠隔血腫可能有殘留,對手術者的技術要求較高,需具備顯微神經外科手術操作技巧,同時能熟練應用神經內鏡技術。目前本科室把“筷子技術”運用到神經內鏡下清除腦出血手術中,能有效避免通道內器械“打架”的情況,但是這項技術對于初學者來說不易掌握,需要在實踐中反復練習,才能掌握其技術要點。

對于小腦出血量大,術前有腦疝形成的患者,需要去骨瓣減壓,甚至打開枕骨大孔,充分減壓,這個時候使用內鏡技術是不合適的。如果血腫小,血腫位置比較深,尤其是血腫破入腦室時,可以考慮使用內鏡技術。但內鏡技術要求高,內鏡操作的創傷更小,術中對腦組織零牽拉,能在較短時間內清除腦內血腫,及時解除腦組織受壓,神經內鏡下血腫清除術后腦水腫反應輕。因此,在臨床中要靈活選擇這兩種手術方法,充分體現對腦出血的規范化、個性化的最優治療,讓患者最大限度獲益。

綜上所述,神經內鏡下清除血腫和顯微鏡下清除血腫治療小腦出血均能取得好的治療結果,關鍵是術者對內鏡技術和顯微鏡技術的掌握和熟練程度。