經皮穴位電刺激聯合硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的臨床效果*

宋珂珂,陽婷婷,楊 嵐,孔治東,王 強,高 巍

(西安交通大學第一附屬醫院麻醉科,西安 710061)

劇烈的分娩疼痛可導致產婦宮縮乏力、產程延長、胎兒低氧血癥和酸中毒等,威脅母嬰安全。硬膜外麻醉是目前分娩鎮痛最常用技術,雖然較其他椎管內麻醉技術安全有效且簡便易操作[1],但依然有研究顯示硬膜外麻醉在分娩鎮痛中可不同程度延長第一產程[2]、第二產程[3-4]。經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)是結合了傳統的中醫學針灸理論和現代電子技術的一種新型治療手段,具有刺激穴位準確、無創、操作簡便等優點,它將低頻脈沖電流通過特定的穴位傳入人體,達到調和氣血、疏通經絡,在產科減輕分娩疼痛中的安全性和有效性逐漸被驗證。本研究旨在觀察TEAS聯合硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月至2021年8月在本院產科進行生產的初產婦90例。本研究經醫院倫理委員會批準(2019倫審醫字第[W35]號),研究對象均簽署知情同意書。納入標準:(1)年齡20～35歲;(2)孕周37～42周;(3)臨產初產婦,單胎頭位;(4)整個孕期無妊娠合并癥、并發癥;(5)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級;(6)有強烈陰道試產意向并具備陰道試產指征;(7)產前未接受過穴位鎮痛療法或鎮靜藥物治療。排除標準:(1)產程中急產;(2)刺激部位有疤痕、感染等;(3)使用起搏器;(4)有精神疾病。按照隨機數表法將產婦分為對照組和聯合組,每組45例。兩組產婦年齡、孕周、身高、體重、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表 1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1樣本量計算

經文獻檢索[5],宮口開全時單獨硬膜外麻醉產婦視覺模擬量表(VAS)評分為2.9分,聯合組產婦VAS評分為2.3分,比較兩組鎮痛差異。Stata16.0軟件估算樣本量,設雙尾、m1=2.9、m2=2.3、α=0.05、1-β=0.80、N2/N1=1,計算得兩組各37例,共計74例,按20%失訪率計算,本研究每組45例,共計90例。

1.2.2鎮痛方法

對照組:采用硬膜外麻醉分娩鎮痛。產婦宮口開3 cm時,建立靜脈通道,L1～L2椎間隙行硬膜外置管,予0.5%利多卡因5 mL觀察不良反應及測試平面后,連接硬膜外電子鎮痛泵。配方:0.075%羅哌卡因75 mg、0.5%舒芬太尼50 μg、0.9%生理鹽水稀釋至100 mL,首次量6 mL,維持量6～8 mL/h,單次量6～8 mL,鎖定時間15 min。

聯合組:采用TEAS聯合硬膜外麻醉分娩鎮痛。產婦在產程進入潛伏期開始疼痛時即給予TEAS,刺激穴位合谷(LI4)、三陰交(SP6)、足三里(ST36),刺激頻率為疏密波2/100 Hz,緩慢上調電流至治療部位皮膚有輕微麻木、刺痛感為宜,或根據產婦要求調節強度,持續30 min,間隔2 h重復1次直至宮口開全。產婦宮口開3 cm時實施硬膜外麻醉,方法同對照組。

1.2.3觀察指標

記錄兩組產婦產程開始時及宮口開 2 cm、4 cm、6 cm和開全時VAS評分,分娩過程中麻醉藥物使用劑量,產程開始時和開始后1 h、2 h血清中β-內啡肽水平,各產程時間,新生兒動脈血氣指標和出生1 min 后阿普加(Apgar)評分。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組產婦VAS評分及麻醉藥物用量比較

兩組產婦產程開始時VAS評分比較差異無統計學意義(P=0.809)。隨著宮口的逐漸擴張,聯合組產婦VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。聯合組麻醉藥物用量明顯少于對照組(P<0.001),見表2。

表2 兩組產婦不同時間點VAS評分及麻醉藥物用量比較

2.2 兩組產婦血清β-內啡肽水平比較

兩組產婦產程開始時血清β-內啡肽水平比較差異無統計學意義(P=0.681)。隨著產程的進行,聯合組產婦血清β-內啡肽水平均明顯高于對照組(P<0.001),見表3。

表3 兩組產婦不同時間點血清β-內啡肽水平比較

2.3 兩組產婦分娩持續時間比較

兩組產婦平均產程時間,第一、二和三產程時間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組產婦分娩持續時間比較

2.4 兩組新生兒臍帶動脈血氣指標和Apgar評分比較

兩組新生兒臍帶動脈血氣指標和出生1 min后的Apgar評分比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組新生兒臍帶動脈血氣指標和Apgar評分比較

3 討 論

硬膜外麻醉在分娩鎮痛中可不同程度延長產程,國內大多數醫院一般選擇進入活躍期后才實施分娩鎮痛,但產程從潛伏期進入活躍期一般需要6～8 h,在此期間的疼痛尚無法解決,不能滿足產婦需求。研究認為TEAS可以作為一個非藥物的輔助療法用于減輕第一產程的分娩疼痛[6]。

2003年世界衛生組織已經推薦將鎮痛列為針刺的適應證。TEAS已廣泛用于慢性疼痛、癌性疼痛、手術疼痛、分娩疼痛的治療[7-9]。近期研究表明,TEAS可以輔助術中鎮痛,降低鎮痛藥物使用量,同時也可以減輕術后疼痛,減少術后鎮痛藥物的使用,成為術后多模式鎮痛的重要措施。有研究顯示,TEAS可降低結腸術后患者自控鎮痛(PCA)藥物使用量和患者按壓次數[10]。在術后4 h和12 h分別在乳腺癌根治術患者合谷、內關、足三里處予以TEAS刺激30 min,可以改善術后疼痛,降低術后阿片類藥物使用量,減少術后不良反應[11]。

本研究顯示,TEAS在潛伏期可明顯減輕產婦的分娩疼痛,活躍期聯合硬膜外麻醉可以增強硬膜外鎮痛效果,同時減少藥物使用量,但不會對產程及新生兒預后產生影響。研究顯示在初產婦合谷、內關、夾脊、次髎予以TEAS,能明顯降低第一、二產程的VAS評分,表明TEAS可以作為一種非藥理學的方法來減輕分娩疼痛,同時不增加縮宮素使用率和剖宮產率,不給母嬰帶來明顯的不良反應[12]。目前針刺分娩鎮痛已在部分國家廣泛應用,妊娠產婦愿意使用針刺等非藥物療法來緩解分娩疼痛[13]。CHAO等[14]進行了一項隨機雙盲對照研究,試驗組在第一產程活躍期刺激合谷和三陰交處,結果發現試驗組疼痛評分下降≥3分的比例為62%,而對照組為14%;試驗組對鎮痛效果有更高的滿意度,兩組新生兒產科結局并無明顯差異。

TEAS作用機制比較復雜,其可以通過不同頻率和強度的脈沖電刺激人體,激活小直徑有害纖維(Aδ和C纖維),在延髓脊髓中腦導水管周圍灰質腹內側核誘導疼痛抑制通路,而使疼痛信號的向上傳導得到抑制,減輕疼痛刺激[12,15]。同時電刺激可以誘導垂體和下丘腦分泌內源性阿片類物質,如β-內啡肽,其水平升高可以產生鎮痛作用[16-18]。β-內啡肽是一種內源性鎮痛物質,具有極強的鎮痛作用[19]。本研究顯示,聯合組產婦β-內啡肽水平較對照組高,所以聯合組產婦疼痛減輕明顯,VAS評分更低。

合谷為手陽明大腸經原穴,婦科主治痛經、經閉、滯產,可增強子宮收縮[20]。刺激合谷可通過深部組織感受器、中樞神經及體液等因素參與,抑制疼痛刺激,生成β-內啡肽作用全身,從而產生鎮痛作用[20]。三陰交為肝、脾、腎三經交會穴位,針刺三陰交刺激軀干神經感覺纖維,進而傳入脊髓中樞使其興奮,再經過交感神經系統使盆腔神經叢興奮,最后引起子宮收縮[21]。“合谷-三陰交”為歷代醫家催產之要穴,是經典的“下胎對穴”,兩穴配伍對宮縮雙向調節,協調宮縮,可以減輕分娩疼痛[22]。足三里是“足陽明胃經”的主要穴位之一,可以調補正氣,緩解因氣血耗傷、氣血不足而引起的分娩疼痛[23]。目前臨床上多用上述三穴配伍分娩鎮痛,可減輕產婦分娩疼痛,效果良好[24-25]。

綜上所述,第一產程潛伏期給予TEAS超前鎮痛聯合活躍期硬膜外麻醉的分娩鎮痛方案,能降低產婦分娩過程中VAS評分,減少麻醉藥物用量,升高血清β-內啡肽水平,同時不延長產程和影響胎兒預后。