枸櫞酸鈉局部抗凝在重癥醫學科血液凈化中的臨床應用

馬騰飛 劉春峰 姚炳榮 施紅偉 陳瑢

對于重癥監護室患者, 使用連續血液凈化治療屬于常見的方式, 對腎功能衰竭、全身炎性綜合反應、左心功能衰竭、膿毒癥患者有明顯的干預作用［1］。此外, 抗凝治療也是血液凈化治療的重要方向, 低分子肝素則是常見的抗凝制劑［2］。但是使用肝素抗凝治療患者存在出血的風險性問題。由此, 必須尋找更有效的抗凝藥物, 既能滿足治療需求, 也可以減少出血風險性。本實驗選取了2017 年2 月～2020 年12 月收治的重癥醫學科血液凈化患者作為研究對象, 通過回顧式分析對108 例患者采用隨機數字表法進行分組, 進一步探究不同方案下的抗凝治療成效。具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017 年2 月～2020 年12 月收治的108 例重癥醫學科血液凈化患者作為研究對象, 疾病類型：慢性功能衰竭、多器官功能衰竭、急性腎損傷、急性重癥胰腺炎等。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組, 每組54 例。以公平性為前提條件進行分組調查。觀察組男23 例, 女31 例；年齡60～90 歲,平均年齡(74.6±5.5)歲。觀察組男26 例, 女28 例；年齡60～90 歲, 平均年齡(73.6±5.9)歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準, 且患者對本次治療方式表示知情。

1. 2 方法 兩組患者均實施持續靜脈-靜脈血液透析過濾、血液灌流等方案, 血流量150～200 ml/min, 且持續8～12 h。在此基礎上, 對照組患者采用常規低分子肝素抗凝措施, 即靜脈推注低分子肝素4100 AXaIU；觀察組實施枸櫞酸鈉局部抗凝治療, 即在血液凈化的過程中, 以200 ml/L 速度持續泵注4%枸櫞酸鈉, 并根據血清游離Ca2+的濃度來調整整體的泵入速度。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者治療前后血液生化指標, 包括pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr 等；②比較兩組患者APTT、PT、TT。③比較兩組患者不良事件發生情況, 重點關注患者是否發生出血、血腫、瘀斑等不良事件, 并給予控制和改善。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后APTT、PT、TT 比較 治療前, 兩組患者APTT、PT、TT 比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組患者APTT、PT、TT 與本組治療前比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 對照組患者APTT、PT、TT 均長于本組治療前, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療后, 觀察組患者APTT、PT、TT 分別為(26.1±3.2)、(12.1±3.7)、(19.8±4.1)s,短于對照組的(49.1±2.6)、(18.3±3.4)、(24.5±4.5)s,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后APTT、PT、TT 比較( ±s, s)

表1 兩組患者治療前后APTT、PT、TT 比較( ±s, s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別例數APTT PT TT治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組5424.7±7.449.1±2.6a11.8±3.918.3±3.4a20.9±4.824.5±4.5a觀察組5425.3±7.826.1±3.2b11.6±3.312.1±3.7b20.3±4.419.8±4.1b t 0.41040.9920.2889.0670.6775.673 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2. 2 兩組患者血液生化指標比較 治療后, 觀察組血液pH、iCa2+以及Na+水平分別為(7.5±0.6)、(1.4±0.4)、(143.5±9.6)mmol/L, 與對照組的(7.4±0.7)、(1.3±0.4)、(144.1±9.9)mmol/L 比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組HCO3-(18.8±3.5)mmol/L、Scr(402.5±48.1)μmol/L低于對照組的(22.6±5.1)mmol/L、(488.4±90.6)μmol/L,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液生化指標水平比較( ±s)

表2 兩組患者血液生化指標水平比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

-(mmol/L)Scr(μmol/L)對照組547.4±0.71.3±0.4144.1±9.922.6±5.1488.4±90.6觀察組547.5±0.61.4±0.4143.5±9.618.8±3.5a402.5±48.1a t 0.7970.2990.3204.5146.154 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數pHiCa2+(mmol/L)Na+(mmol/L)HCO3

2. 3 兩組不良事件發生情況比較 觀察組患者不良事件發生率為5.6%(3/54), 包括1 例出血、1 例血腫和1 例瘀斑；對照組患者不良事件發生率為20.4%(11/54),包括5 例出血、2 例血腫和4 例瘀斑。觀察組患者不良事件發生率低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較［n, n(%)］

3 討論

連續腎臟替代治療屬于體外凈化血液的方式之一,而高危患者實施該治療措施的時候, 抗凝是主要手段,能夠促使治療的安全開展［3］, 由此, 抗凝藥物的選擇和應用至關重要。據悉使用肝素抗凝時高危出血的發生率在20%左右, 而局部枸櫞酸鈉的應用［4］在效果上不會受到影響, 且能夠減少對患者血液凝固系統的影響, 達到最終抗凝治療的目的。

枸櫞酸鈉的抗凝機制體現為能夠與血液Ca2+結合,從而阻斷凝血瀑布反應, 發揮抗凝的作用［5］。此外,持續靜脈補充Ca2+, 有助于促使Ca2+濃度保持平穩。在與Ca2+螯合作用的過程中, 對血液、透析膜的影響不大,能夠提升機體生物相容性［6］, 在一定程度上還可以減少血液中血小板的沉積。現階段, 枸櫞酸鈉是治療急性腎損傷患者的常見用藥, 對于重癥醫學科的多種疾病患者, 如果需要實施血液凈化治療都可以進行嘗試和應用。從枸櫞酸鈉所具備的抗凝作用上看, 其實是形成枸櫞酸鈉, 減少血液中的Ca2+含量, 并阻止凝血酶原轉化成凝血酶, 這就會進一步抑制凝血, 從而發揮出抗凝效果［7］。此外, 枸櫞酸鈉可以從透析液中被清除, 在輸注枸櫞酸30 min 后, Ca2+和枸櫞酸鈉可以恢復平衡, 不會導致患者自身凝血功能受到損傷。在枸櫞酸鈉的濃度規范上也是有要求的, 往往為2.0%～46.7%, 而本次應用的4%在合理范圍內［8］。

就本次調研來看, 觀察組患者的抗凝效果更好, 且能夠降低出血等不良事件的發生率, 其治療期間的可控性強。此外, 枸櫞酸鈉更適合低血流量的泵入, 這樣可以更好地監測患者的動靜脈血氣變化, 從而調整用藥劑量, 促使治療更科學、更安全。但是也有學者提出,采用枸櫞酸鈉也會存在并發癥問題, 如低血鈣癥、酸堿失衡等, 這就需要調整葡萄糖酸鈣的流速以及枸櫞酸鈉的速度、濃度, 從而防止不良事件的發生［9］。此外,該抗凝方式的應用會對患者的心血管系統產生影響,心電圖反饋中有Q-T 期間延長, 患者臨床表現有心臟抑制狀態［10］, 故而, 要加強護理支持治療。而本次治療中, 觀察組患者的各項指標數據結果較好, 患者的康復質量更高, 受到了肯定。

連續性腎臟代替治療是對危重癥患者病情改善的主要方式。枸櫞酸鈉作為常用的抗凝劑能夠達到抗凝效果以及降低氧化應激反應的效果, 還可以發揮自身的抗炎功效［11］。有學者在研究中指出, 在使用枸櫞酸鈉抗凝的過程中, 可伴有低鈣血癥, 隨著透析時間的延長, 患者的血清總鈣下降［12］。由此, 在使用期間, 也需要進一步觀察游離鈣以及血清總鈣指標的變化, 可以在透析過程中進行補充。整體而言, 該治療措施能夠發揮較好的作用, 幫助患者改善病情。

綜上所述, 枸櫞酸鈉局部抗凝治療重癥醫學科血液凈化患者效果較好, 能夠穩定血液生化指標, 且凝血功能不會發生大的波動, 治療安全性高, 故而可推廣應用。