人尿激肽原酶治療急性缺血性腦卒中的臨床成本-效果分析

蔡建英 董玉林 顧俊 葛小旭

卒中已成為我國居民的首位死因, 急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)是最常見的卒中類型［1-3］, 其高發病率、高致殘率給患者家庭、社會和醫保帶來了沉重的負擔。因此選擇安全、有效、經濟的治療方案對患者和社會都具有重要意義。人尿激肽原酶——注射用尤瑞克林(商品名：凱力康)是我國自主研發的Ⅰ類化學新藥, 自上市以來其安全性和有效性得到了廣泛認同, 可顯著改善患者神經功能缺損程度,從而降低致殘率, 減輕患者家庭和社會的負擔［4-8］。本文選取江蘇省如東縣人民醫院神經內科2020 年1 月～2021 年1 月收治的急性腦梗死患者96 例, 隨機分為兩組進行回顧性成本-效果分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取江蘇省如東縣人民醫院神經內科2020 年1 月～2021 年1 月收治的急性腦梗死患者96 例作為研究對象, 依據治療方案的不同分為觀察組(47 例)與對照組(49 例)。觀察組患者平均年齡(70.6±11.0)歲, 男30 例、女17 例。對照組患者平均年齡(72.4±9.8)歲, 男33例、女16例。兩組患者的年齡、性別、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)評分、合并基礎疾病等一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組患者的一般資料比較［ ±s, n(%)］

注：兩組比較, P＞0.05

項目類別觀察組(n=47)對照組(n=49)t/χ2/ZP年齡(歲)70.6±11.072.4±9.80.850.40性別男 30(63.83)33(67.35)0.130.72女17(36.17)16(32.65)入院時NIHSS 評分≥16 分3(6.38)3(6.12)5～15 分16(34.04)14(28.57)0.540.59≤4 分28(59.57)32(65.31)合并基礎疾病 高血壓34(72.34)34(69.39)0.100.75糖尿病24(51.06)22(44.90)0.370.55高血壓合并糖尿病10(21.28)11(22.45)0.020.89心房顫動5(10.64)10(20.41)1.740.19

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①經頭顱CT 或磁共振成像(MRI)等影像學檢查確診；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》診斷標準［8］；③有神經功能缺損癥狀；④采用NIHSS 評分(重度神經功能缺損：NIHSS評分≥16 分；中度神經功能缺損：NIHSS 評分5～15 分；輕度神經功能缺損：NIHSS 評分≤4 分)判定過的急性腦卒中患者。

1. 2. 2 排除標準 ①本次住院前近3 個月內有顱腦外傷、顱內出血或卒中史的患者；②未進行或不適用NIHSS 評分判定的患者；③進行靜脈溶栓或血管內取栓的患者。

1. 3 方法 兩組患者均給予阿司匹林(維持劑量75～150 mg/d)和氯吡格雷(首次300 mg 負荷劑量, 隨后75 mg/d)、他汀類藥物［阿托伐他汀80 mg/d, 使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)從132 mg/dl 平均降至73 mg/dl］口服, 并按相應的情況進行降壓、降糖或抗凝等對癥治療。觀察組在上述常規治療的基礎上于起病48 h 內加用人尿激肽原酶——尤瑞克林(商品名：凱力康, 廣東天普生化醫藥股份有限公司, 國藥準字H20052065) 0.15PNA 單位, 溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中, 靜脈滴注, 時間＞50 min, 1 次/d, 使用時長為7～14 d。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 比較兩組治療效果 效果判定根據全國第4 屆腦血管病學術會議修訂的神經功能缺損評分標準。基本痊愈：NIHSS 評分降低91%～100%, 病殘程度為0 級；顯著進步：NIHSS 評分降低46%～90%, 病殘程度為1～3 級；進步：NIHSS 評分降低18%～45%, 生活能力自理；無效：NIHSS 評分降低或增加0～17%；惡化：NIHSS 評分增加＞18%或死亡。總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)/總例數×100%。

1. 4. 2 比較兩組患者的住院費用情況 包括藥費、其他費用、總費用。

1. 4. 3 比較兩組的成本-效果, 分析治療成本敏感度成本-效果分析采用成本與效果比值法(人均總費用與總有效率的比值, 即每產生1 個效果所需的成本)來比較兩組之間的差異。成本為直接醫療成本, 即住院期間的總費用及3 個月內因腦卒中復發住院產生的醫療費, 包括：藥費及其他費用(醫療服務費、護理費、診療費、手術費、材料費等), 以及藥物相關不良事件造成的費用, 不包括其他間接成本及其他隱性成本。

1. 5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療效果比較 治療后, 觀察組的總有效率為91.49%, 高于對照組的73.47%, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表2。兩組患者在治療期間均未發生與藥物相關的不良事件。3 個月隨訪期間內均無腦卒中復發病例。

表2 兩組治療效果比較［n(%)］

2. 2 兩組患者的住院費用情況比較 兩組患者均未出現腦卒中復發住院產生的醫療費以及藥物相關不良事件造成的費用。觀察組的藥費、其他費用、總費用雖高于對照組, 但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的住院費用情況比較( ±s, 元)

表3 兩組患者的住院費用情況比較( ±s, 元)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數藥費其他費用總費用觀察組476170.4±2089.04841.2±1479.411011.6±3219.0對照組495760.5±2178.94698.2±1275.710458.7±2668.2 t 0.940.510.92 P 0.350.610.36

2. 3 兩組的成本-效果比較 直接醫療成本-效果比較顯示, 觀察組每獲得1 個單位效果花費120.36 元,低于對照組的142.35 元, 觀察組具有顯著的臨床經濟效益。見表4。

表4 兩組的成本-效果比較

2. 4 兩組治療成本敏感度分析 考慮到國家談判、藥品集中帶量采購等政策常態化開展, 假設藥價下調10%其他費用不變, 進行單因素敏感度分析, 結果表明, 敏感度分析與成本-效果分析兩者的趨勢是一致的, 提示成本-效果分析結果可信。見表5。

表5 兩組治療成本敏感度分析

3 討論

急性缺血性腦卒中的危害性已被廣泛關注, 特異性治療手段包括改善腦血循環、他汀類藥物及神經保護。對錯過了溶栓時間窗及拒絕溶栓的患者, 安全、有效的藥物更加有限。人尿激肽原酶(注射用尤瑞克林)是從新鮮人尿中提取的一種由238 個氨基酸組成的糖蛋白。能將激肽原轉化為激肽和血管舒張素。有研究表明人尿激肽原酶能改善缺血組織的血流灌注, 促進腦血管二、三級側支循環的開放［9］。也可以上調血管內皮生長因子表達, 增加腦灌注, 改善預后［10］。《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018 年版)》［8］推薦個體化應用人尿激肽原酶。但該藥之前因價格高、未納入醫保等因素限制了臨床使用。2019 年底人尿激肽原酶(注射用尤瑞克林)通過國家談判0.15PNA 單位的采購限價從356.6 元/支下調至100 元/支, 同時被國家醫保局人力資源社會保障部納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類范圍。本文正是基于這一系列政策利好的形勢下來探討人尿激肽原酶用于急性缺血性腦卒中的治療是否有更優的成本-效果比。

成本-效果分析是衛生經濟學評價中的一種方法,用每單位效果所需藥費的貨幣單位來表示, 成本-效果比值越小, 表示達到治療效果時所需的費用越低, 是分析評價治療方案的安全性、有效性和經濟性的重要工具［11］。本研究結果顯示, 治療后, 觀察組的總有效率為91.49%, 高于對照組的73.47%, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者在治療期間均未發生與藥物相關的不良事件。3 個月隨訪期間內均無腦卒中復發病例。兩組患者均未出現腦卒中復發住院產生的醫療費以及藥物相關不良事件造成的費用。觀察組的藥費、其他費用、總費用雖高于對照組, 但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。直接醫療成本-效果比較顯示,觀察組每獲得1 個單位效果花費120.36 元, 低于對照組的142.35 元, 觀察組具有顯著的臨床經濟效益。單因素敏感度分析結果表明, 敏感度分析與成本-效果分析兩者的趨勢是一致的, 提示成本-效果分析結果可信。所以, 作者認為在現有國談降價與醫保政策的利好下, 觀察組能取得更優異的成本-效果比。但急性缺血性腦卒中病因類型多且復雜, 人尿激肽原酶對于不同亞型的急性缺血性腦卒中患者神經功能的改善也存在著差異, NIHSS 評價神經功能障礙時也有不可避免的缺陷［12］, 且此次回顧性分析的樣本量小、追蹤時間短, 故本結論尚需臨床大樣本隨機對照試驗來進一步證實。

綜上所述, 人尿激肽原酶能顯著改善急性缺血性腦卒中患者的神經功能缺損, 臨床療效顯著, 而且有更優的成本-效果比。