內鏡下小切開聯合球囊擴張治療十二指腸乳頭旁憩室伴膽總管結石的臨床療效分析

張科 成翠娥 肖龍 王斌

十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticula,JPDD)是指十二指腸局部黏膜下肌層缺損引起乳頭開口周圍2～3 cm 腸壁局部向外袋狀突出的疾病, 約占十二指腸憩室的70%～75%［1］。研究報道JPDD 在不同人群中的患病率為5%～36%［2］。臨床上首選內鏡下診治膽總管結石, 但由于JPDD 的存在, 導致膽總管下段走行異常, 影響經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)插管成功率, 有學者報道JPDD 的插管成功率約為61.0%～95.4%, 且術后并發癥較多［3,4］。因此, 在本研究中作者通過分析比較行內鏡下乳頭括約肌小切開術(minor endoscopic sphincterotomy, mEST)聯合內鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)和行常規內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy, EST)治療JPDD 伴膽總管結石的臨床療效, 探討兩種手術方式對于不同大小憩室的治療效果和安全性, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2015 年2 月～2021 年12 月共有1250例膽總管結石患者行ERCP術, 其中270例(21.6%)患者合并壺腹部憩室, 11 例患者剔除入組(5 例合并膽道惡性腫瘤, 6 例術中證實無結石存在), 最終259 例JPDD 伴膽總管結石患者納入研究, 其中男116 例, 女143 例。按照手術方式不同分為EST 組(125 例)和mEST+EPBD 組(134 例)。兩組患者年齡、性別、既往史、實驗室檢查、憩室大小和類型及膽總管直徑、結石大小、結石數目等一般比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究通過本院倫理委員審查及批準,所有患者均簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

項目類別EST 組(n=125)mEST+EPBD(n=134)t/χ2P年齡(歲) 67.9±14.1 69.9±14.71.1160.266性別男56600.0010.997女6974既往史高血壓57650.2190.639糖尿病14190.5160.472肝硬化680.1730.677膽囊切除51540.0070.935憩室類型Ⅰ型1821 0.2820.869Ⅱ型68Ⅲ 型101105憩室大小(mm)11.3±1.911.1±2.10.8020.423實驗室檢查谷丙轉氨酶(U/L) 170.0±173.5 142.7±165.41.2960.196總膽紅素(μmol/L) 45.7±45.2 42.2±46.50.6140.540膽總管直徑(cm) 1.3±0.3 1.3±0.301膽總管結石大小(cm) 0.9±0.3 0.9±0.301膽總管結石數目(個) 2.1±1.2 2.3±1.41.2300.220

1. 2 納入及排除標準 納入標準：患者均通過B 超、CT 或磁共振成像(MRI)確診, 符合《肝膽管結石病診斷治療指南》診斷標準［5］；十二指腸鏡檢查證實有JPDD 存在。排除標準：有ERCP 治療史；有胃大部分切除或膽腸吻合手術史；凝血功能障礙；重要臟器功能不全無法耐受內鏡治療者；急診手術者。

1. 3 憩室分型及大小 按照內鏡下十二指腸乳頭旁憩室與乳頭的關系, 將憩室分為3型［6］, Ⅰ型：主乳頭位于憩室內；Ⅱ型：主乳頭位于兩個憩室間；Ⅲ型：主乳頭位于憩室旁。憩室大小應用標記有刻度的切開刀進行測量, 多個憩室以直徑之和進行計算。直徑＞2 cm 為大憩室, 1～2 cm 為中憩室, ＜1 cm 為小憩室。

1. 4 方法

1. 4. 1 手術方法 EST 組行EST 治療, mEST+EPBD組行mEST 聯合EPBD 治療, 具體操作如下。患者簽署手術同意書, 操作均由經驗豐富的ERCP 醫師進行。患者術前30 min 給予達克羅寧膠漿10 ml 含服；術前10 min 給予靜脈注射地西泮5 mg+哌替啶50 mg, 肌內注射山莨菪堿10 mg；術中常規進行心電、指脈氧監測。采用十二指腸鏡(JF-260)進入十二指腸降段, 觀察十二指腸大乳頭大小、形態及其與憩室的關系, 同時測量憩室的大小。EST 組根據患者乳頭大小、憩室位置、結石大小進行不同程度的切開。mEST+EPBD組則先行小切開, 其切開長度不超過乳頭的1/3, 一般≤5 mm。在X 線透視下進行柱狀球囊擴張, 并根據結石大小、膽總管直徑及乳頭條件, 利用加壓泵對乳頭括約肌進行緩慢擴張, 待腰線消失立即停止擴張。術中采用取石網籃及球囊進行膽道取石, 對于取出困難的較大結石則利用機械碎石網籃進行碎石。術后常規放置鼻膽引流管。

1. 4. 2 術后處理方法 術后禁食24 h, 常規予抗感染、抑酸、奧曲肽抑制胰腺分泌等治療；觀察術后患者有無發熱、腹痛、消化道出血及鼻膽管引流情況；檢測術后血常規及血淀粉酶情況。

1. 5 觀察指標 ①比較兩組患者手術相關指標及住院時間, 手術相關指標包括總取石成功率、一次性取石成功率、取石時間、機械碎石率；②比較兩組患者術后急性膽管炎、急性胰腺炎、出血及穿孔等并發癥發生情況；③比較兩組不同大小憩室患者手術相關指標、及并發癥發生情況。

1. 6 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術相關指標及住院時間比較 259 例患者中256 例取石成功, 總取石成功率為98.8%。兩組患者總取石成功率、機械碎石率、住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；mEST+EPBD 組患者一次性取石成功率高于EST 組, 取石時間短于EST 組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標及住院時間比較［n(%), ±s］

表2 兩組患者手術相關指標及住院時間比較［n(%), ±s］

注：與EST 組比較, aP＜0.05

組別例數總取石成功一次性取石成功機械碎石取石時間(min)住院時間(d)EST 組125124(99.20)102(81.60)9(7.20)24.2±2.86.6±1.9 mEST+EPBD 組134132(98.51) 128(95.52)a4(2.99) 20.7±5.0a6.6±1.9 χ2/t 0.27112.6072.4106.8830 P 0.6030.0000.1210.0001

2. 2 兩組患者并發癥發生情況比較 mEST+EPBD 組患者并發癥發生率低于EST 組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。EST 組有1 例患者發生穿孔, 考慮EST 術中切開范圍過大所致, 經外科手術治療后恢復。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較［n, n(%)］

2. 3 兩組不同大小憩室患者手術相關指標及并發癥發生情況比較 根據JPDD 大小分為JPDD ＜20 mm(217 例) 和JPDD≥20 mm (42 例)。mEST+EPBD 組中JPDD ＜20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD＜20 mm 患者, 取石時間短于EST 組中JPDD＜20 mm 患者, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組中JPDD ＜20 mm 患者的總取石成功、機械碎石率及并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。mEST+EPBD 組中JPDD≥20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 取石時間短于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 并發癥發生率低于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組中JPDD≥20 mm 患者的總取石成功、機械碎石率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組不同大小憩室患者手術相關指標及并發癥發生情況比較［n(%), ±s］

表4 兩組不同大小憩室患者手術相關指標及并發癥發生情況比較［n(%), ±s］

注：與EST 組同憩室大小比較, aP＜0.05

JPDD組別例數總取石成功一次性取石成功機械碎石取石時間(min)＜20 mmEST 組105105(100.00)90(85.71)3(2.86)24.4±2.7 mEST+EPBD 組112111(99.11) 108(96.43)a2(1.79) 20.9±5.2a χ2/t0.9427.7870.2766.162 P 0.3320.0050.5990≥20 mmEST 組2019(95.00)12(60.00)6(30.00)23.2±3.0 mEST+EPBD 組2221(95.45) 20(90.91)a2(9.09) 19.4±3.9a χ2/t0.0055.1572.9703.513 P 0.9450.0190.0850.001 JPDD組別例數急性胰腺炎急性膽管炎出血穿孔合并＜20 mmEST 組1055(4.76)5(4.76)4(3.81)014(13.33)mEST+EPBD 組1123(2.68)3(2.68)2(1.79)08(7.14)χ2/t2.280 P 0.131≥20 mmEST 組205(25.00)2(10.00)4(20.00)1(5.00)12(60.00)mEST+EPBD 組222(9.09)2(9.09)1(4.55)0 5(22.73)a χ2/t6.041 P 0.014

3 討論

JPDD 在臨床上較為常見, 由于腸壁肌張力缺乏,同時隨著年齡增長, 十二指腸腔壓力增大, 使得腸壁向外膨出從而形成憩室, 主要與膽總管擴張、膽道系統結石、炎癥相關［7,8］。

有研究顯示, JPDD 合并膽總管結石的發生率可高達35%［9］。對于JPDD 伴膽總管結石患者, ERCP仍然是安全有效的微創治療手段［10,11］。其中EST 是治療JPDD 伴膽總管結石的常規手段, 但是EST 術后往往會出現急性胰腺炎、出血、穿孔等并發癥, 且因切開過大導致乳頭括約肌功能喪失從而增加消化液反流情況, 影響患者的預后［12-14］。同時由于JPDD 的存在一定程度上可直接影響到EST 的效果, 降低了取石成功率［15］。尤其當乳頭位于憩室邊緣時, 一定要穩定鏡身謹慎切開, 一旦操作不當容易出現十二指腸腸壁穿孔, 或者在取石時因撕裂而導致穿孔。有研究表明［16-18］：EPBD 對于JPDD 伴膽總管結石治療的操作簡單, 對比EST 治療JPDD 伴膽總管結石, 單純EPBD術后出血、穿孔并發癥的發生率低, 而且能保護括約肌功能, 具有良好的效果。但是由于乳頭開口過小,較大的結石常常取石困難, 需機械碎石器碎石后才能將結石取出, 且急性胰腺炎的發生率高于EST。近年來, 有研究將mEST 和EPBD 兩種術式結合并應用于膽總管結石的取石治療中, 結果發現聯合治療能提高取石成功率, 減少碎石器使用率和結石復發率, 且不增加并發癥發生率［19,20］, 同時可降低血清總膽紅素、直接膽紅素水平［21］。也有學者研究表示控制ERCP 操作時間可以降低術后高淀粉酶發生率［22］。本研究結果顯示, 雖然兩組在總取石成功率無顯著差異, 但是mEST+EPBD 組一次性取石成功率顯著高于EST 組,取石時間短于EST 組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。機械碎石術對于大結石的取出具有一定的作用, 但也會發生網籃嵌頓和膽管損傷的風險［23］。在本研究中,mEST+EPBD 組的機械碎石率略低于EST 組, 但是差異無統計學意義(P＞0.05), 推測其原因是大多數結石＜15 mm, 能夠成功地用取石網籃或者球囊取石。

在早期并發癥方面, 本研究發現mEST+EPBD 并發癥發生率低, 分析原因如下。① mEST+EPBD 組急性胰腺炎發生率低于EST 組, 可能的原因是乳頭括約肌小切開起到引導作用, 球囊擴張時減少了對胰管開口的壓迫, 急性胰腺炎發生率降低。②JPDD 對膽管存在壓迫, 容易出現急性膽管炎, 術后雖然mEST+EPBD組發生率低, 但差異不大, 可能與術后兩組均放置鼻膽管有關。內徑鼻膽管引流術(ENBD)能夠降低ERCP術后膽、胰管內的壓力；引流膽汁、造影劑, 減少其反流進入胰管；碎石取石后, 可能部分患者會出現結石的殘留, 行ENBD 可以避免殘余結石發生嵌頓, 同時可以通過鼻膽管進行膽道沖洗, 有助于膽泥及碎石的引出［24］。③在術后出血方面, EST 組發生率略高于mEST+EPBD 組, 可能原因是切開時的電流采用混合電流, 能夠降低術中切開出血的風險。如果術中有少量滲血, 繼續行膽管取石, 取石后再噴灑1∶10000 去甲腎上腺素鹽水止血。對于大出血, 則立即停止操作, 用1∶10000 去甲腎上腺素鹽水沖洗, 仔細觀察明確出血部位后選擇注射止血或鈦夾止血。

根據憩室大小進行分組, 比較不同大小憩室對于不同術式的影響。本研究發現：mEST+EPBD 組中JPDD ＜20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD ＜20 mm 患者, 取石時間短于EST 組中JPDD＜20 mm 患者, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。mEST+EPBD 組中JPDD≥20 mm 患者一次性取石成功率高于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 取石時間短于EST組中JPDD≥20 mm 患者, 并發癥發生率低于EST 組中JPDD≥20 mm 患者, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。JPDD 主要發生部位在十二指腸降部內側, 其中以十二指腸乳頭旁多見［25］, 尤其當乳頭位于憩室右側或下緣時膽管大多數經過部分憩室壁, 應當合理選擇EST 切開方向, 切開時不斷進行方向的調整, 采用點切方式,切記不能一次切太大或者拉鏈式切開, 同時憩室內及憩室旁乳頭不推薦預切開［26］。因此對于大憩室合并膽總管結石, 手術風險會增大, 即使對于經驗豐富的醫師也需謹慎操作［27］。較大切開容易引起穿孔, 而較小切開會導致取石困難, 反復碎石、取石增加術后并發癥發生率。

綜上所述, 對比常規EST, JPDD 伴膽總管結石行mEST 聯合EPBD 治療操作簡單, 能夠提高取石成功率,縮短取石時間, 降低因乳頭大切開而引起的急性胰腺炎、出血、穿孔等嚴重早期并發癥發生率。