重癥監護相關慢性疼痛患者的影響因素分析

顧 悅,王 蘭,陸嬪嬪

(濱海縣人民醫院 江蘇濱海224500)

隨著臨床重癥護理的快速發展,ICU存活者比例在逐漸上升,每年大概有超過百萬的重癥患者從監護室幸存下來,但該類部分患者會遭受長時間的心理和生理上的障礙,在臨床中稱為ICU后綜合征,其中典型的特征為慢性疼痛。臨床上對ICU慢性疼痛的定義為患者出院后3～6個月時的疼痛,其患者的疼痛情況與監護室產生直接關聯。慢性疼痛是國內外醫療界當中所共同面臨的公共衛生問題,不僅具備發病率高,且消耗大量的醫療資源,導致患者致殘率提高的重要因素。我國流行學研究顯示[1],慢性疼痛發病率從41.02%逐漸上升至52.99%,由于重癥監護相關慢性疼痛使患者反復經受折磨,為患者帶來消極情緒,難有精力去對抗疾病[2]。導致這類患者經常出現失眠和抑郁等負性情緒,嚴重影響其預后和生活質量。重癥監護相關慢性疼痛作為重癥患者接受ICU治療后的一種后遺癥,對生活質量和日常活動均產生負面影響,因此,對這一癥狀加以關注并探索其發生的影響因素具有重要意義。引發重癥監護室患者相關慢性疼痛的因素有很多,如入院前疼痛史、ICU期間是否手術、是否有創機械通氣、住院時間等[3]。以上相關因素是導致ICU相關慢性疼痛的表現多種模式,常見的疼痛是由神經病理引發的疼痛,導致患者全身性肌肉疼痛等。然而ICU患者相關慢性疼痛的影響因素、發病機制在臨床中未明確指出,疼痛的研究目前關注最多的是癌性患者,對ICU患者的疼痛研究甚少[4]。本研究在調查ICU患者出院后6個月慢性疼痛的發生現狀,并分析其6個月后發生慢性疼痛的影響因素,為后續臨床進一步研究提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月1日～12月31日入住綜合性ICU且最終出院的成年危重患者為研究對象。納入標準:①成年患者;②接受調查時患者意識清楚,語言表達及溝通能力正常;③入住ICU時間>48 h;④患者及家屬清楚本研究項目,并簽署知情同意書。排除標準:①惡性腫瘤術后已明確診斷復發或轉移者;②既往伴有腦出血、急性腦缺血史或中樞神經系統主要疾病(如帕金森病)者;③入住同一ICU病房≥2次者;④以往或近期服用過鎮靜類藥物者;⑤精神性疾病或認知障礙者;⑥癌性疼痛者;⑦中途退出或死亡者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過(倫理批號為2021BYKYLL005)。選擇70例疼痛數字評分(NRS)≥3分的重癥監護慢性疼痛患者作為慢性疼痛組,同時間段選擇重癥監護患者非疼痛患者70例作為非慢性疼痛組。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①按照《ICU出院患者資料收取表》[5]對上述文獻中出現的重癥監護相關慢性疼痛影響因素聯合臨床專家共同制訂該表,具體包含患者的基礎資料,其中為入院前疼痛史、住院期間鎮靜鎮痛藥物使用時間、是否有創機械通氣、住院時間、ICU住院期間譫妄持續時間等[6]。②疼痛簡明記錄表(BPI)是臨床最初為癌性患者相關慢性疼痛開發,包括標識疼痛位置及身體圖、疼痛程度量表、疼痛干擾量表3個部分,共9個條目[7]。該量表可以將患者的疼痛程度具體量化分析,評分范圍0～10分。

1.2.2 調查方法 回顧性研究所需的患者臨床數據從存儲在ICU電子病歷中獲取,根據《ICU出院患者資料收集表》收集符合納入標準的2020年1月～2020年12月在ICU住院患者的相關資料,研究者在患者出院6個月時,與其約定復診日,面對面進行訪談,簽署知情同意書,完成BPI,使用BPI對患者的疼痛描述和疼痛對日常生活的影響進行評估。

2 結果

2.1 出院6個月兩組重癥監護相關慢性疼痛相關因素的單因素回歸分析 見表1。

表1 出院6個月兩組重癥監護相關慢性疼痛相關因素的單因素分析[例(%)]

2.2 出院后6個月重癥監護慢性疼痛相關因素的多元線性回歸分析 以慢性相關疼痛為因變量(有=1,無=0),將單因素分析結果P<0.01的5項指標為自變量,進行啞變量賦值見表2,并對出院6個月重癥監護慢性疼痛相關因素進行多元線性回歸分析,結果見表3。

表2 變量賦值

表3 出院6個月后重癥監護相關慢性疼痛相關因素多元線性回歸分析

3 討論

慢性相關疼痛是屬于一種包含情緒、認知、動機以及生理和心理上多種成分組成的復雜心理過程,為此在面對疼痛的主觀體驗呈現不同個體差異[8-11]。由于ICU患者對部分疼痛的因素不夠明確,控制慢性疼痛對患者及醫護人員均是一種挑戰[12]。以往研究得知,疼痛通常是伴隨患者至抑郁或致殘等主要因素,藥物治療如鎮靜類可以控制30%左右的疼痛。鑒于以往傳統干預手段比較局限性,人們逐漸開始從心理和社會角度來理解慢性相關疼痛[13]。本研究單因素分析提示,入住ICU時間、入院前疼痛史、有創機械通氣、ICU住院期間譫妄持續時間是發生慢性相關疼痛的影響因素(P<0.01)。入住ICU時間越長,說明患者存在長期有創機械通氣和長時間譫妄,增加慢性炎癥反應癥狀,最終導致慢性疼痛[14]。分析原因為:我們要求患者報告的疼痛必須是出院后新發生,且是在ICU住院獲得的疼痛,而之前大部分研究納入的慢性相關疼痛患者中已有部分在入院前已存在疼痛等癥狀,這可能是本研究慢性相關疼痛發生率低的原因之一。其次,本研究納入的樣本量也遠大于之前的研究,選取疼痛評估量表不同,故疼痛發生率與之前相比有所不同。研究中發現,隨著時間的推移,慢性疼痛的發生率在降低,可能是因為患者的生理健康得到逐步改善,這與之前關于重癥患者健康相關生活質量的研究結果是一致的。

本研究多因素回歸分析,入住ICU時間較長、ICU住院期間譫妄持續時間、有創機械通氣及入院前疼痛史是發生慢性相關疼痛的危險因素(P<0.05,P<0.01)。Hosmer和Lemeshow檢驗則提示該模型能較好的擬合CIRP的發生概率(P=0.997)。入住ICU時間越長,發生CIRP的概率越高。患者基礎疾病過多、機械通氣時間過長、鎮痛鎮靜藥物使用、疾病嚴重程度等因素均可導致ICU住院時間延長。譫妄可能是直接中樞神經系統(CNS)受侵的表現,CNS炎癥介質的誘導、其他器官系統衰竭的繼發性影響、鎮靜鎮痛藥物使用的影響、機械通氣時間延長或環境因素,包括與親人隔離等都可能成為誘發譫妄的因素。譫妄不僅與較差的預后和更長的ICU住院時間相關,同時也可能是CIRP的影響因素。機械通氣過程中的不適感,插管或氣管切開可能會引起喉嚨疼痛、聲音嘶啞及口腔或喉部干燥不適的感覺,機械通氣可導致肺組織的炎癥和損傷,因此引發疼痛,重癥患者通常需要長時間臥床,從而導致肌肉萎縮、關節僵硬、壓力性損傷等問題,引起慢性疼痛。重癥患者通常伴有多種疾病或并發癥,如感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)等,這些病癥本身可能引起疼痛。若患者在入院前已經存在慢性疼痛病癥,如慢性背痛、關節炎、神經病變等,那么在重癥狀態下,這些疼痛病史可能會進一步加重或惡化。患者有入院前的手術或創傷史,這可能導致慢性疼痛的發展,手術創傷和手術后的恢復過程可能引起疼痛,尤其是在重癥情況下,這種疼痛更加復雜和持久。本研究樣本量比以往的數據調查研究小,進而選取的疼痛評估量表也有所不同,故此疼痛比例也大不相同。通過結果數據表示,患者隨著時間的增加,慢性相關疼痛的發生率也會有所降低,可能是因為患者的生理健康通過住院后得到了改善,這同之前關于重癥患者健康生活指標的研究結果相同[15]。有相關文獻表示,患者肩部疼痛可能與ICU患者病情嚴重程度以及接受治療措施不同存在直接聯系,這些措施會導致患者的疼痛或長時間臥床制動產生影響,另外,ICU獲得性虛弱及譫妄較常見,進而引發慢性相關疼痛,這也是另外一個主要影響因素。疼痛強度為中度和重度,涉及患者很多部位,通過相關調查顯示,人群中慢性疼痛發生率較高,但治療率相對較低。針對普通人群當中這樣,但在重癥患者當中也一樣適用,因此說明對慢性疼痛的認識及處理方式存在很多漏洞[16]。

綜上所述,重癥監護相關慢性疼痛接受度較低,ICU患者出院后6個月內遭受不同程度的重癥監護相關慢性疼痛困擾,疼痛發生頻率和強度隨著時間推移衰減。需要高度重視入院前疼痛史、住院期間鎮靜鎮痛藥物使用時間長、是否有創機械通氣、住院時間、ICU住院期間譫妄持續時間長的患者。