多元聯動模式下的健康管理對慢性腎臟病患者疾病知曉率、自我管理效能及預后的影響

朱艷路,米愛紅,王亞雯

(河南省直第三人民醫院 河南鄭州450000)

慢性腎臟病(CKD)是由腎炎、糖尿病等多種因素導致的腎臟結構或功能損傷,臨床上常表現為血尿、水腫等癥狀,具有發病率高、病因復雜、病程長、致死率高等特點,嚴重影響患者生命健康[1]。CKD患者住院期間因受到嚴格管理制度,患者病情得到有效控制,而出院后由于缺乏細致的護理照顧和嚴格的監督,患者依從性和積極性下降,常導致治療效果不佳。因此,強化社區對CKD的管理服務是延緩該病的重要措施,但由于醫療資源短缺、資源利用不充分等因素限制,傳統的社區慢性疾病管理措施不能滿足患者的醫療需求[2]。醫院-社區-家庭三元聯動管理能充分調動各部分醫療資源,提高資源利用率,確保患者獲得持續性護理服務。因此,本研究主要探討醫院-社區-家庭三元聯動模式下的健康管理對CKD臟病患者腎功能、疾病知曉情況、自我管理能力及預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2022年10月31日就診的146例CKD患者作為研究對象。納入標準:①均符合CKD的診斷標準[3]者;②腎臟損害>3個月者;③腎小球過濾率(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)者。排除標準:①近3個月進行過重大手術者;②認知障礙或嚴重精神疾病,無法進行正常溝通者;③合并其他嚴重疾病者,如惡性腫瘤、嚴重腎衰竭、心力衰竭、肝功能障礙等;④存在急性心肌梗死者。按簡單隨機化法將患者分為觀察組和對照組各73例。觀察組男41例、女32例,年齡(54.37±6.35)歲;病程(3.16±1.24)年;合并癥:糖尿病34例,高血壓28例。對照組男43例、女30例,年齡(54.76±6.48)歲;病程(3.23±1.26)年;合并癥:糖尿病37例,高血壓26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規健康管理。患者住院期間進行常規檢查,按照規定進行健康知識教育及用藥注意事項,患者出院后進行常規門診隨訪。觀察組在對照組基礎上使用多元聯動的健康管理。①首先由醫院負責對整個護理方案的設計、實施、評價等,構建醫院-社區-家庭三元聯動服務平臺。醫院與社區之間通過平臺進行遠程會診、資源共享、專科指導、護理方案的跟進與督促等。醫院在患者住院期間進行管理需求調查,由科室對患者的疾病發展狀況、用藥情況、住院時間、患者家庭住址和聯系方式、家屬聯系方式等基本信息進行核實、歸納,保證信息的準確性,并根據患者病情發展制訂持續性管理方案。對家屬進行健康和疾病知識教育,包括用藥的劑量、注意事項、出院后護理措施、禁忌的食物等,在對患者進行護理干預過程中讓家屬也參與其中,發揮家屬的監管作用。②出院后,將患者已核實的基本資料和管理方案移交給社區,社區主要加強與醫院的護理協作,提供基礎疾病和健康知識教育、護理方法引導、患者咨詢、信息收集整合等。具體如下:社區護理人員除對患者進行干預指導外,需對患者進行定期隨訪,全面了解其情況,詳細調查患者病情進展、是否按時用藥、用藥方式和劑量、用藥后是否有不良反應等,對患者提出的問題進行詳細耐心解答,并通過平臺及時向醫院匯報患者病情進展,然后由醫生調整患者用藥情況和管理方案。此外,社區護理人員還需與患者及家屬保持聯系。醫院定期邀請社區護理人員、患者及家屬開展座談會,再次強調用藥注意事項、運動方式等,座談會為醫生、社區護理人員和患者提供一個面對面溝通平臺,有利于醫生全面了解患者情況。社區與醫院也可借助平臺開展有關數據收集整合、專科技能等培訓工作,加強社區人員的專業知識水平。③患者可通過平臺直接與醫院進行交流,根據自身病情發展和需求進行問診,也可直接接受社區護理人員的問訪工作,通過社區參與同病交流等。

1.3 觀察指標 ①腎功能:于干預前和干預3個月后,采用全自動生化分析儀檢測患者血清中血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平,尿微量蛋白(mALB)則采用酶聯免疫吸附法檢測。②疾病和健康知識水平:比較兩組干預前和干預3個月后疾病知識水平、健康知識水平、健康信念的變化。疾病知識水平和健康知識水平采用自擬問卷。疾病知識評分卷有20題,每題5分,共100分,分值越高表示患者疾病知識水平越高。健康知識評分卷有25題,每題4分,共100分,分值越高表示患者康復知識水平越好。患者健康信念采用Champion健康信念量表(CHBMS)[4]進行評估,滿分180分,得分越高表示健康信念越強。③自我管理能力:采用自我管理效能量表(DM-SES)、自我管理行為量表(CSMS)評估患者干預前和干預后3個月的自我管理能力[5]。DM-SES包括20個條目,滿分200分,得分越高表示患者自我管理效能越好;CSMS共27條目,總分135分,分值越高表示自我管理行為越好。④生活質量:采用世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-BREF)評估患者干預前和干預后3個月生活質量,量表包括4個維度,共26個條目,每個條目得分1～5分,得分越高表示患者生活質量越好[6]。⑤干預后3個月對兩組進行隨訪,統計患者再入院和不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后腎功能比較 見表1。

表1 兩組回血指標比較

表1 兩組干預前后腎功能比較

2.2 兩組干預前后疾病和健康知識水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后疾病和健康知識水平比較(分,

表2 兩組回血前后心率及平均動脈壓比較

2.3 兩組干預前后DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF評分比較(分,

表3 兩組回血前后凝血功能指標比較

2.4 兩組不良反應發生情況、再入院比較 見表4。

表4 兩組凝血狀況比較

表4 兩組不良反應發生情況、再入院比較[例(%)]

3 討論

隨著人口老齡化的發展,慢性疾病成為威脅人們健康的主要因素,由于生活方式和生態環境的改變,慢性疾病的發病率呈低齡化趨勢[7]。針對慢性疾病臨床防控策略主要以及早監測、合理干預、預防為主要措施,有研究顯示,慢性疾病患者由于對疾病知曉率低、健康知識水平差、自我管理能力弱,在治療過程中常存在用藥不規范、作息不規律等不良習慣,直接影響治療效果,不利于改善患者預后[8]。本研究結果顯示,干預后3個月,觀察組疾病知識水平、健康知識水平、CHBMS、DM-SES、CSMS、WHOQOL-BREF評分均高于對照組(P<0.05),表明多元聯動模式下的健康管理能有效提高患者依從性和自我管理能力,改善患者生活質量。常規護理管理中,患者出院后由于缺乏監督和對疾病知識的了解導致患者依從性逐漸降低,不按時進行服藥或用藥不規范,導致病情反復或加重。多元聯動模式下的健康管理一方面可以降低患者由于長時間住院導致的經濟壓力,充分利用醫院的醫療資源;另一方面社區管理和家庭監督可作為醫院干預的延伸,社區護理人員定期隨訪能及時對患者進行指導和鼓勵,全面了解患者病情進展情況,能及時做出調整,還可以督促患者嚴格遵循醫囑,社區和家庭的參與既能達到護理效果,又減少了醫護人員工作量。此外,家屬的參與,能最大化發揮家屬監督作用,對提高患者依從性和自我管理能力具有重要作用[9]。

本研究結果顯示,觀察組SCr水平、再入院率和不良反應發生率均低于對照組(P<0.05),表明多元聯動模式下的健康管理一定程度能改善患者腎功能,有效改善其預后。SCr是肌肉代謝產物,一般隨尿液全部排出,是臨床檢測患者腎功能的常用方法[10]。良好的自我管理能力能促進患者自我調節,提高患者遵醫行為,進而提高藥物治療效果[11]。本研究中社區護理人員對患者進行知識普及并指導患者進行自我管理,提高了患者自我效能,此外,社區護理人員定期隨訪,能及時糾正患者自我管理中的不足之處,并對根據患者病情發展適時改進管理方案,對一些病情惡化者及時轉診。另外,針對慢性疾病,需要進行長期的指標監測和生活行為的改變,只有患者能最早發現問題并進行糾正,在本研究方案管理下提高了患者對疾病和健康知識的了解及護理技能的掌握,有利于患者生活中選擇延緩病情發展的生活行為,這種主動性不僅能培養患者積極心態,還對控制疾病發展具有促進作用。因此,多元聯動模式下的健康管理能充分發揮醫療資源,社區和家屬的參與能最大化發揮出監管作用,提高患者依從性,改善患者不良習慣,進而促進治療效果改善患者腎功能。此外,適當的有氧運動能促進循環系統,增加泌尿,一定程度上改善腎功能[12]。

綜上所述,多元聯動模式下的健康管理能提高慢性腎病患者疾病、健康知識水平、自我管理能力及生活質量,降低患者再入院率和不良反應發生率,有利于改善其腎功能、預后。