精益6σ管理DMAIC流程在血液透析患者中的應用

馮意環,劉笑清,董麗嫦

(廣州醫科大學附屬第四醫院 廣東廣州511300)

統計數據顯示,近年慢性腎臟病的發病率逐年攀升,而由于慢性腎臟病造成的腎臟損傷、腎功能下降為不可逆過程,多數患者可發展為終末期腎臟病[1]。此階段腎臟病患者腎功能已基本喪失,需通過腎臟移植或長期維持血液透析或腹膜透析以替代衰竭腎功能,幫助清除毒素、排出多余水分等作用。但腎臟移植多由腦死亡者提供,故腎源缺乏且移植及后續維護費用高昂,大多數家庭難以負擔,故血液透析為多數終末期腎臟病患者的首選治療方案。既往統計數據顯示,世界范圍內血液透析患者人數以每年44萬的增加幅度持續增長[2]。長期血液透析患者需長期留置導管或建立內瘺,以維持血管通路,可誘發系列并發癥,影響患者生命質量,甚至增加患者死亡風險[3]。常規護理下未分析現階段護理存在的問題及探究其原因并進行改進,而精益6σ管理DMAIC流程可通過D(定義)-M(測量)-A(分析)-I(改進)-C(控制)五個階段完成管理程序的優化,既往多應用于院內藥品或器械管理中,效果尚可[4]。故本研究將其應用于血液透析患者的護理干預中,旨在為臨床護理血液透析患者提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年7月1日～2022年6月30日收治的123例腎內科患者為研究對象。納入標準:①慢性腎病需接受血液透析者;②年齡≥18歲;③臨床資料完整者。排除標準:①急性腎衰竭需接受血液透析者;②接受腎移植手術者;③既往有精神疾病史者。依據護理方式不同將患者分為6σ管理組70例和對照組53例。6σ管理組男42例、女28例,年齡30～76(52.76±13.79)歲;維持血液透析時間5～42(23.71±7.25)個月;原發腎病:慢性腎炎39例,糖尿病性腎病19例,高血壓性腎病12例;血管通路:初始留置長期管46例、后均做內瘺手術,未留置長期管直接行內瘺手術24例;受教育程度:高中及以下65例,大學及以上5例。對照組男33例、女20例,年齡32～80(53.85±14.31)歲;維持血液透析時間6～43(24.25±7.58)個月;原發腎病:慢性腎炎25例,糖尿病性腎病18例,高血壓性腎病10例;血液通路:初始留置長期管40例、后均做內瘺手術,未留置長期管直接行內瘺手術13例;受教育程度:高中及以下48例,大學及以上5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采取常規護理,具體為口頭告知患者血液通路維護手段,日常飲食注意事項等,預約下次血液透析時間。6σ管理組采用精益6σ管理DMAIC流程干預,具體措施如下。①D(定義)階段:成立精益6σ管理小組,小組成員包括腎內科護士長1名,負責對科室護士進行精益6σ管理培訓,把控精益6σ管理DMAIC流程干預流程,進行任務分配并指導監督護理流程的順利進行;腎內科主治醫生1名,負責為護理方法制訂和優化提供臨床意見;腎內科護士若干名,負責護理的具體實施,其中2名護士需完成精益6σ管理DMAIC流程相關資料的收集,輔助護士長制訂護理計劃、開展會議,對本階段護理質量進行評價。②M(測量)階段:管床護士對患者開展半結構訪談,明確患者是否對既往護理過程存在不滿及患者對護理的需求,如護士護理過程中沉默寡言,和患者缺乏溝通,患者對血液透析相關健康知識一知半解等。精益6σ管理小組開展會議,討論此階段護理中存在的問題,如護理不良事件、導管脫出、血管通路相關并發癥等。③A(分析)階段:分析上述問題出現的原因,如醫院缺乏護患溝通的培訓工作,對患者的健康教育過于單一且程序化,護理人員無菌操作技術不夠規范、對血液透析通路的維護不完善,對院外患者的關注度不足,護理計劃缺乏家庭-醫院的銜接,未引導患者進行自我管理等。④I(改進)階段:制訂優化護理措施,開展醫護患溝通技巧培訓,隨時關心患者情緒變化,用耐心、專心的態度傾聽患者敘述,以輕柔的語氣與患者溝通等。開展血液透析技能培訓考核,通過考核者方可參與血透患者護理,采用血透監管表對血液透析過程中手衛生、導管連接及穿刺部位維護過程進行監督。優化健康教育方式,根據患者目前對血液透析健康知識水平、受教育程度等制訂不同健康教育方式,采用視頻健康教育與護士現場講解相結合的方式開展集體健康教育,或由護士一對一講解,對健康知識水平低、受教育程度低的患者可采取回饋教育法。健康教育內容應全面,覆蓋腎病發病原因,導管及內瘺維護知識等。加強院外護理干預,健康教育過程賦予患者自我管理能力后,與患者共同制訂飲食、運動計劃,出院時責任護士添加患者或家屬微信,關注患者目標計劃完成情況,囑患者掃碼加入血液透析患者微信群,供患者在群內提出疑問,護理人員可每日17:00～17:30統一在群內解答,患者可在群內分享飲食技巧,如烹飪前通過將蔬菜焯水降低磷含量等。⑤控制(C)階段:每2周對患者自我管理情況,院內風險事件如感染等發生情況進行評估,從而判斷現階段改進流程的有效性,針對評估結果再次進行流程優化。

1.3 評價指標 ①自我管理能力:采用血液透析自我管理量表進行評估,該量表包括飲食情況(5個條目)、運動情況(5個條目)、日常液體及離子攝入(9個條目)、狀態及情緒管理(6個條目)4個項目,每個條目計分為1～4分,得分越高表示患者自我管理能力越高[5]。②生命質量:采用透析患者生活質量量表(KDQ)進行評估,該量表包括生理癥狀、身體疲乏癥狀、抑郁、社交關系、挫折5個維度,上述維度分別包括6、6、5、6、3個條目,得分越高表示患者生命質量越高[6]。③不良事件:比較兩組內瘺和導管不良事件發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后自我管理能力比較 見表1。

表1 兩組干預前后自我管理能力比較(分,

2.2 兩組干預前后KDQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后KDQ評分比較(分,

2.3 兩組內瘺不良事件發生情況比較 見表3。

表3 兩組內瘺不良事件發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組導管不良事件發生情況 見表4。

表4 兩組導管不良事件發生情況[例(%)]

3 討論

血液透析為終末期腎病患者的主要治療手段,患者常需留置血管通路供透析時將血液從體內引出,在體外通過血液凈化治療后回輸體內,以代替腎臟功能[7-9]。為保證治療效果,防止并發癥發生,患者常需進行飲食等院外管理并進行血管通路維護。

血液透析患者不僅需進行院外飲食管理以控制水分和離子攝入量,以減輕腎臟負擔,保障治療效果,還需進行體重管理以防止透析過程中低血壓或超濾不充分。同時血液透析過程中可導致蛋白質的流失,需及時給予補充蛋白質保障患者營養狀態,血液透析患者日常飲食結構應為低鹽、低磷、優質高蛋白、低脂飲食,結構較為復雜,故血液透析患者需具備良好的自我管理能力[10-11]。常規護理下多以護理人員為中心,實施護理措施,制訂護理計劃,未注重血液透析患者的自我管理的引導,且常規健康教育未培養患者自我管理能力,患者缺乏自我管理意識,認為護理應以護理人員為主導。本研究結果顯示,干預后,6σ管理組血液透析自我管理能力高于對照組(P<0.05),表明精益6σ管理DMAIC流程可提高血液透析患者的自我管理能力。分析原因:①精益6σ管理DMAIC流程通過改進健康教育方式,依據患者自身情況設計針對性健康教育流程,可在減少人力資源浪費的情況下,確保健康教育覆蓋范圍,通過回溯教育對健康知識薄弱的患者進行加強教育,確保健康教育落實到每例患者,可為血液透析患者的自我管理提供理論依據。②精益6σ管理DMAIC流程通過分析護理流程存在不足后,將傳統的以護理人員為中心的護理流程改進為賦能教育,提供患者進行健康管理的能力并引導患者自主參與到護理過程中,提高患者的參與度,從而激發血液透析患者的自我護理責任感,引導患者進行自我管理。

內瘺或長期留置導管為血液透析患者重要的生命線,為進行血液交換的重要管道,血管條件良好的患者通常建議內瘺手術作為血管通路,對血管條件較差、血管細或狹窄的患者可先留置導管提供臨時血管通路,擇期行內瘺手術[12-13]。但留置導管及內瘺均可并發系列并發癥,需進行護理管理以降低并發癥發生風險。本研究結果顯示,6σ管理組內瘺并發癥發生率低于對照組(P<0.05),KDQ評分高于對照組(P<0.05,P<0.01),表明精益6σ管理DMAIC流程可防止血液透析內瘺相關并發癥的發生,改善患者生命質量。分析原因:①精益6σ管理通過DMAIC流程對目前護理流程存在的問題進行定義-分析與改進,并通過控制階段確定改進流程的有效性,提高護理質量,可減少護理過程中的缺陷與錯誤,降低護理風險,提高護理安全性[14-15]。②精益6σ管理通過DMAIC流程通過改進健康教育方式、采用授權教育等方式引導患者進行院外自我管理,可避免患者回家后由于護理斷層、自身疏忽導致的并發癥,降低內瘺不良事件發生風險,從而改善患者生命質量。本研究結果還發現,兩組導管不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),其原因可能與留置導管此患者例數較少有關,未來可設計進一步研究分析精益6σ管理在血液透析留置長期管患者的應用效果。

綜上所述,精益6σ管理DMAIC流程可提高血液透析患者的自我管理能力及生命質量,防止內瘺相關并發癥發生。