持續葡萄糖監測在糖尿病患者低血糖監測中的應用

毛毛,胡曉權,馮亞,杜斯娜（浙江省慈溪市人民醫院醫療健康集團（慈溪市人民醫院）,浙江 慈溪 315300）

據統計，我國2019年糖尿病患者人數為1.164億，居全球第一，此外，還有3.739億為糖尿病前期患者，且每年糖尿病患者人數不斷增多[1]。低血糖反應是糖尿病患者在治療過程中發生率最高且最為嚴重的不良反應之一。循證醫學證明，低血糖帶給人們的危害遠高于高血糖所帶來的危害。長期反復低血糖會給中樞神經系統帶來不可逆的損傷，甚至會導致患者死亡[2]。血糖監測是糖尿病患者自我管理的重要組成部分，也是及時發現低血糖的手段，然而指尖血糖測定往往給患者帶來痛苦和不便，導致依從性下降，且指尖血糖監測的數據較少，使臨床醫生對患者血糖無法精準掌握，也無法判斷患者夜間是否會出現低血糖事件[3]。持續葡萄糖監測（continuous glucose monitor，CGM）為一種新型葡萄糖檢測技術，自問世至今，應用逐步推廣，使用率更是快速增加。它能提供更全面的信息，如24小時血糖值、連續血糖波動信息、血糖達標情況，幫助醫生及時發現低血糖尤其是無癥狀的低血糖，為臨床醫生第一時間提供方案調整的參考數據，從而有效地降低了患者發生低血糖的風險。本課題回顧性分析了2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者使用CGM的數據，以期為臨床糖尿病管理、低血糖的發現提供一定的參考。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者作為分析對象，所有對象均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中男20例，女14例；年齡18-84歲，平均（51.85±18.7）歲；糖尿病類型中1型5例，2型29例。治療方案中單純口服降糖藥物18例（使用促泌劑7例），口服降糖藥物聯合胰島素5例，單純胰島素11例。低血糖的診斷標準：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖低于3.9mmol/L就屬于低血糖[4]。

1.2 方法 34例患者均由糖尿病專科護士安裝瞬感動態葡萄糖監測系統（型號：FreeStyle Libre H）。傳感器敷貼于患者上臂背側，用于測定葡萄糖，掃描檢測儀用于讀取葡萄糖數據，無需進行指尖血校準。一個傳感器獲取14天數據，每1分鐘自動檢測一次組織間液葡萄糖，每15分鐘自動存儲一次葡萄糖數值，每天生成由96個血糖數值組成的動態血糖圖譜。做好動態血糖儀使用期間注意事項的宣教：①佩戴第1天，準確性數據即符合臨床準確性要求；佩戴第2-14天，傳感器穩定且保持較高的準確性；②將傳感器暴露于強磁性或電磁輻射[如X光檢查、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）]之前，應將其移除；③高水楊酸濃度下，傳感器葡萄糖讀數可能偏低，抗壞血酸攝入較高時，傳感器葡萄糖讀數可能會上升；④傳感器在1米（3英尺）深的水中抗水，但不要浸入水中超過30分鐘。

2 結果

有16例患者發生低血糖事件，占47.06%，其中無癥狀8例，占50%；夜間低血糖占50%。

2.1 不同糖尿病類型低血糖發生情況 1型糖尿病共5例，給予胰島素治療，其中4例有低血糖值提示。而2型糖尿病共29例，其中12例有低血糖值提示。不同類型糖尿病低血糖發生情況見圖1。

圖1 不同糖尿病類型低血糖發生情況

2.2 不同降糖方案低血糖發生情況 治療方案中單純口服降糖藥物18例，6例有低血糖值提示，其中單純口服降糖藥物中使用胰島素促泌劑7例，有4例低血糖值提示；口服降糖藥物聯合胰島素5例，其中3例有低血糖值提示；單純胰島素治療的11例患者中，有7例有低血糖提示。不同降糖方案低血糖發生情況見圖2。

圖2 不同降糖方案低血糖發生情況

2.3 不同時間段低血糖事件發生的次數 當傳感器顯示讀數為3.9mmol/L以下，且該讀數持續時間為15min或者超過15min時，提示低血糖事件發生一次。由圖3可知，夜間睡眠時是低血糖的高發時段。不同時間段低血糖事件發生的次數見圖3。

圖3 不同時間段低血糖事件發生的次數

2.4 CGM可提供多個重要的指標，包括葡萄糖高于目標范圍時間（time above range，TAR）、葡萄糖低于目標范圍時間（time below range，TBR）、葡萄糖目標范圍時間（time in range，TIR）。某患者每日連續葡萄糖測定圖譜見圖4。

圖4 某患者每日連續葡萄糖測定圖譜

3 討論

血糖是保證人體器官運轉的能量，若血糖長期高于正常值，則會對人體器官造成嚴重的損傷。臨床上常以藥物進行降糖干預，對于口服藥物治療效果不佳或胰島素功能較差的患者，給予胰島素補充治療。在治療過程中可能會發生低血糖現象，如頭暈、心悸、焦慮、出汗、手抖、饑餓感等低血糖癥狀，對接受藥物治療的糖尿病患者，只要其血糖＜3.9mmol/L，就可診斷為低血糖。因此，及時發現低血糖，特別是夜間低血糖，盡早調整給藥方案對于臨床顯得尤為重要。

CGM是指通過葡萄糖傳感器連續監測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術，能對患者24h血糖變化進行可靠、全面、連續性監測[5]，幫助臨床醫生及時掌握更全面的血糖信息，如低血糖發生次數、發生時間，進而降低患者發生低血糖的風險系數，達到精準化、個體化管理目標。它同時可提供葡萄糖高于目標范圍時間、葡萄糖低于目標范圍時間、葡萄糖目標范圍時間等指標，用來評價血糖達標情況，運用此技術能夠使臨床血糖管理效果得到進一步提升[6]。2019年美國糖尿病聯盟（ADA）《TIR國際專家共識》[7]第一次將TIR作為血糖波動評價的指標，并于2020年在《糖尿病醫學診療標準》[8]中正式運用TIR對血糖管理效果進行評估。從共識到寫入指南，可見TIR的地位不斷提高，截至當前，TIR已成為臨床是否調整治療方案的重要依據。

調查顯示，夜間睡眠時是低血糖的高發時段，因為此時患者體內如皮質類固醇激素水平、胰升血糖素水平、夜間生長激素水平等用來對抗胰島素的激素指標均較低，且夜間進食停止，致使患者無法及時補充葡萄糖，從而造成血液中葡萄糖處于較低水平，最終引發低血糖事件發生[9]。日間非睡眠時段腎上腺素對低血糖反應較靈敏，但是，處于夜間睡眠狀態時，腎上腺素無法及時對低血糖做出反應，所以，糖尿病患者進入夜間睡眠狀態時有較高概率發生低血糖事件，且癥狀不明顯，很難被察覺，這也是導致患者突發心腦血管疾病的重要原因之一[10]。CGM技術在顯現24h血糖波動、血糖信息方面的準確性較高，能夠及時察覺末梢血監測血糖方法未檢測到的低血糖情況，因而，該監測技術的臨床應用價值很高，尤其在實際血糖管理工作中，其可行性極佳[11]。

1型糖尿病低血糖事件的發生率較2型糖尿病高。近年來，全球多中心進行了大量前瞻性研究，發現成人1型糖尿病發生低血糖事件的概率為83%，而2型糖尿病采取胰島素治療后，約46.5%發生低血糖事件。對于1型糖尿病，低血糖事件發生率為73.3次/人年，而嚴重低血糖事件發生率為4.9次/人年[12]。低血糖事件的高發時間段為睡眠時或者夜晚，且能夠持續較長時間。DCCT研究顯示，發生嚴重低血糖事件中，于睡眠時發生的占據55%。本次分析結果也驗證了上述結論。

臨床調查發現，在低血糖事件中，大部分降糖方案為胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑，故患者給予上述藥物治療時，應先從小劑量開始，而后根據血糖情況調整劑量，同時治療期間需監測血糖，及時發現低血糖[13]。如發現低血糖，應積極尋找原因，及時調整治療方案。除此之外，糖尿病自我管理中低血糖健康教育是預防和治療低血糖的重要部分，讓患者對低血糖有充分的認知，如低血糖癥狀、危害、高發時段、如何處理低血糖等。引起患者對低血糖的重視，繼而提高依從性，減少低血糖事件發生[14]。尤其對使用胰島素促泌劑、胰島素的患者，低血糖相關宣教工作的實施意義更為重大，同時，還需向患者介紹CGM技術的作用及重要性，以提高患者對該技術的認可。

4 總結

CGM在一定程度上彌補了自我血糖監測（SMBG）和傳統血糖監測HbA1c的缺陷，實現了連續且全面監測血糖水平的目的，促使傳統監測血糖方法盲區消失，是臨床監測血糖技術的未來發展趨勢。它不是建立在組織液與指尖血、靜脈血之間的對比，而是完全獨立的管理體系，可以讓我們看到一些特殊的糖尿病現象，如：黎明現象、黃昏現象。同時CGM還提高了患者對血糖問題的重視程度，為患者進食及運動提供依據，并改變了長期以來的糖尿病管理理念，使得糖尿病管理更加個體化、精準化。