腫瘤患者化療期間PICC堵塞原因分析及護理預防措施研究進展

沈富香（首都醫科大學附屬北京友誼醫院,北京 101100）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）[1]具備的優勢是留置操作簡單、輸液便捷、安全性高和留存時間長等。化學治療在中晚期腫瘤患者中仍為主要治療方法之一，多選擇置入PICC導管進行長期的靜脈營養支持和藥物治療，腸外營養和化療藥物大多濃度高、刺激性強。為了減少患者穿刺疼痛和外周靜脈穿刺的損害，PICC導管可以將這些藥物直接快速輸注到血流量較大的中心靜脈中，確保化療的順利進行[2]。PICC作為腫瘤患者的首選置管方案，已經在國內逐步開展，受到醫務人員和患者的廣泛接納，是靜脈治療技術上的一大進步。在臨床腫瘤患者化療中由于各種原因導致PICC導管反復堵塞的現象經常發生，導管堵塞也是PICC使用過程中最常出現的并發癥之一，有一項研究表明腫瘤化療患者堵管發生率可達27%[3]。一旦發生堵塞后再通失敗，則需重置導管通路，勢必增加了化療患者的經濟負擔和身心痛苦。本文通過查閱相關文獻報道，探究腫瘤患者化療期間PICC導管的堵塞因素，來延長管路的使用壽命，減少拔管幾率，發揮其最大的臨床價值，造福于廣大的化療患者。

1 導管堵塞相關因素分析

1.1 導管因素

1.1.1 導管管腔狹窄 因PICC導管管腔直徑只有0.3-0.6mm，流速減緩，易形成血栓堵塞導管。

1.1.2 導管屬于體外異物 PICC導管為體外異物，很容易發生異物反應，被血液中纖維蛋白血漿蛋白包裹住，繼而造成血小板凝集，有時會逐步形成血栓或纖維蛋白鞘堵塞導管[4]。

1.1.3 導管尖端刺激血管壁 導管尖端有時會對血管壁產生連續的機械刺激，久而久之則易使血管內皮發生剝脫損傷，潛在性導致血栓的形成，堵塞導管[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 穿刺部位血管個體差異 長期化療患者由于自身疾病、化療、消化系統變弱和運動減少等原因，血管彈性會逐漸減弱，且變硬、變細，血管內皮損傷后，修復能力會減慢，易產生血栓堵塞導管。

1.2.2 局部血液回流 當患者頻繁咳嗽或劇烈活動后，置管側肢體因體位不同受壓，使血管內壓力急速升高，血液高壓逆行回流，導管內逆流的血液易形成血栓堵塞導管[6-7]。

1.2.3 血液處于高凝狀態 若化療患者具有外傷手術史或患有心功能衰竭、高血脂和糖尿病等疾病時，會逐漸增加血液黏稠度。長期臥床進行化療、飲水少和運動減少等因素也會逐漸增加血液黏稠度，在導管使用過程中，高凝血會不斷地沖擊導管尖端，易在導管尖端形成血栓和纖維蛋白鞘，堵管發生率會進一步提高[8-9]。郭麗紅[10]等學者的研究指出，長療程腫瘤患者堵管常發生在置管后1-2個月，合并糖尿病是唯一的PICC堵管獨立影響因素。也有研究[11]表明，部分腫瘤患者因壓積紅細胞和血小板增多，易導致堵管情況發生。

1.2.4 情緒不穩 葉雅君[12]等學者的研究指出，抑郁/焦慮是PICC置管后堵管發生的獨立危險因素。有些化療患者患病期間情緒不佳、脾氣暴躁、不配合治療、過激行為和不當姿勢可能會導致導管打折、導管尖端貼壁或者導管移位，從而引起導管堵塞。

1.3 護士因素

1.3.1 置管操作不當致血管內皮損傷 由于護士經驗不足、未規范置管或受環境干擾等使穿刺誤傷血管內膜或導管前端錯位，從而導致血管損傷。導管相關血栓形成的始動因素是血管的損傷，所以血管損傷性血栓易堵塞導管[13]。例如操作過程中沒有掌握好進針的角度及速度、送管時機和退針芯手法等技術要點，用力粗暴或穿刺時過多地來回移動等，使血管內膜損傷、血小板在受傷部位及導管尖端聚集引起血栓形成，可造成堵管[14]。

1.3.2 沖封管方法不正確、不到位、不及時 研究[15]表明，沖封管方法不正確、不到位占堵管總數的26%。由于護士對PICC導管的認識和重視度不足，培訓中只重視理論教授，對正確沖封管方法及其作用掌握不夠全面。封管液量過少、封管力度過慢或過快均會導致血液回流，凝血塊堵塞導管[16]。若輸液過程中護士未及時更換液體或未及時沖封管，輸液瓶內壓力則減小，導致血液回流至導管內，時間過長也易導致導管堵塞。

1.3.3 導管尖端定位不佳 定位時導管導入過長，漂浮時會對正常血流產生影響，易產生漩渦形成微血栓，血液不斷沖擊導管頭部，使纖維蛋白鞘凝聚在頭端，易堵塞導管。如果導管尖端不位于上腔靜脈段又或位于T1-2這些過淺的位置，則會導致血管回血的現象，回血的情況將加大管腔內血凝性堵管的可能。

1.3.4 導管維護固定不當 PICC維護換藥時，透明敷貼固定手法及固定方法不規范，導致導管打折，血管血液回流，造成堵管。

1.4 藥物因素

1.4.1 藥物濃度過大 例如脂肪乳、氨基酸等大分子物質，容易在導管壁沉積致使堵管。輸液管及接頭濾器處易存留有形成分，溶質黏附在導管壁上很容易堵塞管腔，導致PICC堵管發生。

1.4.2 藥物過多要求“限速” 有些特殊藥物液體量比較大，輸注時間較長，輸液速度較慢，使PICC導管內壓力小，易導致血液回流，造成導管堵塞。

1.4.3 藥物配伍禁忌 許多化療藥物存在配伍禁忌，藥物之間相互反應會形成沉淀，沉積物易導致導管堵塞[17]。

2 護理預防措施

2.1 導管方面

2.1.1 導管型號 盡量選擇最小管腔導管，三向閥門導管不僅能保證輸液最大流速，還能避免血液反流所致的導管堵塞，為腫瘤患者長期化療提供了更好的保障。

2.1.2 導管材質 選擇硅膠材質最佳，避免選擇聚氨酯和聚乙烯類材質，因聚乙烯可釋放促凝物質，而聚氨酯導管材質較硬，易對血管造成機械性損傷，且聚氨酯導管發生堵塞、血栓、導管相關性血流感染等幾率更高。

2.1.3 置管深度把控 心電圖引導導管尖端定位于上腔靜脈1/3處接近右心房位置導管堵塞發生率低[18]。有研究[19]證明，置管長度（≥45cm）、置管時間（≥60d）與堵管的發生相關。可通過體表測量法定位、B超引導輔助定位、心電圖尖端定位、X線尖端定位、胸部CT、數字減影血管造影、超聲心動圖定位等多種定位相結合的方法把控置管深度。

2.2 患者方面

2.2.1 選擇最優穿刺部位 PICC導管穿刺部位主要有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。首選貴要靜脈，因其管腔粗直且靜脈瓣較少；其次為肘正中靜脈，管腔粗直靜脈瓣較多。頭靜脈因管腔前粗后細，通路高低不平易進入腋靜脈，導入上腔和鎖骨下靜脈的距離會加長，所以需根據個體差異選擇最優穿刺部位。

2.2.2 對抗高凝因素 血栓的高危人群中含有化療患者，在康復醫生的指導下，置管肢體應處于良肢位，避免置管側肢體受壓，避免屈曲過度造成導管內回血。置管側上肢可行輕輕握拳動作、旋腕動作及上肢抬高運動，每次10分鐘，每日2次；至少每日30分鐘有氧運動，保持心情愉悅以提升個人耐受度[20]。注重合理飲食進行抗凝，最簡單的方法為多飲20℃-25℃的溫開水或淡茶水，因其張力和密度都接近血液組織細胞，因此可稀釋血液黏稠度；多吃具有稀釋血液的食物和水果，如洋蔥、柿子椒、香菇和菠蘿、草莓等，多吃具有抗凝作用的食物，如山楂、西紅柿、紅葡萄等，可抑制血小板聚集，降血脂，防止堵管發生[21]。

2.3 護士方面

2.3.1 重視置管前評估 準確評估化療患者血栓高危因素：對疑似高危患者及時或定期進行血管超聲檢查，一旦血栓發生，應及時進行有效溶栓治療。有研究[22]表明，置管部位選擇右上臂可有效縮短PICC在體內的路徑，其中右側貴要靜脈是最理想的置管靜脈選擇部位，可減少PICC相關性血栓的發生。導管/靜脈直徑比把控：一項對273例血液腫瘤患者留置的PICC導管的研究分析中，根據患者臨床癥狀結合彩超監測，發現當血液腫瘤患者PICC導管/靜脈直徑比≤38%時，可以最好地控制血栓堵塞導管的發生[23]。

2.3.2 掌握正確沖封管方法 選用脈沖式即“推-停-推”沖管方法，沖管液可在導管內部產生漩渦，利于將導管和血管壁附著的殘留藥液沖洗干凈，加強沖洗效果[24-25]。研究[26]證明，脈沖式沖管方法預防低速輸注高密度型腸內營養液堵管效果明確。為加強沖封管效果，減少藥物不相容性的風險，有研究[27]表明，使用一次性預充式導管沖洗器與普通10ml注射器抽取生理鹽水進行沖管后再使用肝素鹽水進行封管相比，PICC堵管發生率可降低20.43%，可延長帶管時間且安全可靠。沖封管遵循SASH原則安全且效果好：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若患者為禁用肝素者，則實施SAS原則）[28]。唐福仙[29]等學者的研究證明，使用≥20ml生理鹽水脈沖式沖管后再使用10ml肝素封管液正壓封管法可減少甘露醇在血管壁的沉積現象，可降低導管堵塞發生率。

2.3.3 加強關注度及增加沖封管頻次 針對輸液患者需增加巡視頻次，及時觀察藥物輸注的進度，及時進行換液與封沖管。輸液過程中可使用輸液泵，避免因未及時發現液體輸注完畢時引發的血液回流堵管。護士交接時應加強對PICC管路的重點交接，如管路不通、貼膜松落、PICC導管打折扭曲等，及時聯系靜脈治療護士進行指導，規范導管維護行為[30]。在血液回流或輸液速度減緩時可增加沖管頻次，化療結束后、外出檢查和暫停輸注時予以沖封管。輸液完成后，在對輸液器接頭和可來福接口進行分離時，不要關閉輸液調節器，避免血液回流現象[31]。在輸注高滲藥、高刺激藥、中藥制劑藥、化療藥、血管活性藥后，宜進行沖封管，PICC在連續輸注腸外營養時需用10-20ml生理鹽水每6-8小時沖管一次。

2.3.4 優選合適類型封管液 為降低導管內堵塞和導管相關血流感染的風險，需要根據具體情況選擇不同類型的封管液。根據輸液裝置和輸液接頭的使用說明，應用10單位/ml肝素稀釋液或0.9%氯化鈉注射液對PICC管路進行封管。封管液可用肝素稀釋液，濃度為0-10U/ml。封管液的劑量為PICC導管容積加輸液附加裝置容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水[32]。

2.3.5 加強護士培訓管理和培養靜療專科護士 對科室人員定期進行導管相關知識培訓，行多學科、多渠道的教育[33]。實現流程標準化：對PICC置管和護理規范流程定期進行評估，提高醫務人員思維的全面性，避免實踐與理論相分離。有關靜療小組在PICC置管中的應用價值分析中顯示，實施靜療小組后，患者的一次性穿刺成功率達到了94.59%，一次性置管成功率達到了89.19%[34]。章春芝[35]等學者的研究證明，組建專護小組，通過專業知識培訓以及操作的規范化可使因堵管引發的拔管率由16.3%降至3.2%。建立本科的PICC靜療小組，從預防著手加強培訓，學習新版輸液治療指南及規范操作流程，以循證護理為基礎加強規范操作，并定期實施考核。選送優秀護士去進修，積極參加靜脈輸液治療專科的培訓，滿足科室和醫院的需求[36]。

2.3.6 加強PICC帶管患者居家健康指導 對化療患者居家期間發生PICC堵管的情況需予以重視，指導患者對相關并發癥進行觀察，要做到早發現、早處理。加強對患者自我護理能力的宣教，避免肢體大動作、負重等情況。洗浴時用保鮮膜包裹導管柄外露部分，保持貼膜敷料固定、干燥[37]。治療間歇期或出院后，正常狀態下導管應每周維護一次。建議患者置管后30天內行2-3次靜脈血栓篩查，以盡早發現無癥狀血栓并采取干預措施[38]。有研究[39-40]表明，可運用微信平臺組建手機微信群，對出院患者發送PICC相關知識的健康教育、自我管理指導及PICC維護流程等，進一步提高了PICC化療患者居家自我管理的能力，降低了患者PICC并發癥發生率，保證了化療的順利進行。

2.4 藥物方面

2.4.1 合理安排營養液體和化療藥的藥療順序和控速[41]高滲和等滲交替輸入，先乳劑，后非乳劑，在輸血或輸注血漿、蛋白、高營養物質后及酸堿藥物之間立即予以0.9%生理鹽水沖管。化療藥物一般需要根據患者年齡、病情、藥物性質嚴格地控制速度，必要時可使用輸液泵控制速度，預防堵管的發生。營養液與化療藥均需使用一次性精密過濾輸液器，精密過濾輸液器是過濾藥液微粒的最后途徑，輸液器應24小時更換一次，確保患者安全。

2.4.2 注意藥物配伍禁忌 在輸注大分子藥物時多增加一次封管，注意藥物配伍禁忌。若輸注藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，首選5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管，避免因藥物因素堵塞導管。

3 結語

PICC導管堵塞原因復雜多樣，探究其堵管因素可更好地服務臨床，造福患者。護士規范對PICC導管的使用及維護是降低導管堵管發生率的重要條件。護理人員應責任在人，預防堵管為主，通過合理選擇導管，把控置管部位和深度，掌握正確沖封管方法，選擇最優封管液，加強全科護士培訓，規范PICC使用及導管維護的方法，提升護士對管路的重視度，加強對患者及家屬居家管路相關知識健康宣教等，以降低堵管發生率，同時貫徹以預防為主理念，使用中延長導管壽命，治療中減輕患者痛苦，從而增加患者及家屬的滿意度。在未來的輸液理念中，護理人員將會在靜脈輸液治療領域中繼續探索預防導管堵塞的方法及措施，最大程度地減少PICC導管堵管的發生，充分發揮導管的最大優勢，更好地服務于臨床。