營養風險程度對胰十二指腸術后并發癥的影響

李悅,鄭平,顏華英,張明,齊玉梅（天津市第三中心醫院,天津 300171）

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）作為外科領域難度較高、創傷較大的手術之一，是治療十二指腸癌、壺腹部癌、膽總管下端癌、早期胰頭癌等疾病經典且有效的術式。該術式也因為消化器官切除范圍大、吻合口多，術后嚴重并發癥較多，極易出現不良的臨床結局。雖然隨著醫療水平及科學技術的不斷進步，PD術后死亡率下降至6%以下，但術后并發癥的發生率仍較高[1-2]。多項研究表明，圍手術期營養治療能降低患者死亡率及術后并發癥發生率[3-4]。術前營養不良更是與術后并發癥發生密切相關，故早期識別營養風險、營養不良對患者預后十分重要[5]。本文通過一項回顧性研究分析營養風險篩查工具Nutrition Risk Screening 2002（NRS2002）在術前評估中的應用情況，探討不同程度的營養風險對術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2021年1月-2022年12月天津市第三中心醫院肝膽外科行PD術并接受營養科個體化營養治療的90例患者為研究對象，所有患者入院24h內行NRS2002營養風險篩查。納入標準：①行標準胰十二指腸切除術（whipple術式），并以Child方法重建消化道，未切除其他器官。②年齡18-80歲。③NRS2002評分表和營養醫囑單均可在病歷中查得。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 營養風險 營養風險評估采用NRS2002評分表，包括營養狀況、疾病狀況及年齡，計算總得分為三項分數之和。NRS2002＜3分為無營養風險，≥3分表示有營養風險，≥5分定義為高營養風險[6]。根據評分結果，將入組患者分為A組（NRS2002＜3分，22例）、B組（NRS2002 3-4分，43例）、C組（NRS2002≥5分，25例）。90例患者中68例存在術前營養風險，發生率為75.6%。

1.2.2 術后治療情況 從手術記錄獲得患者的手術時間及術中出血量情況。所有術后患者均給予抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌治療。術后第一日開始應用個體化全合-腸外營養治療，并根據進食情況給予腸內營養同時下調腸外營養，并逐步過渡至全腸內營養。

1.2.3 實驗室檢查 術前化驗患者靜脈總膽紅素（total bilirubin，TB）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和血清白蛋白（albumin，ALB），術后定期復查。

1.2.4 術后并發癥 術后并發癥包括胰瘺、膽瘺、乳糜瘺、術后出血、腹腔內感染、胃排空延遲、肺部感染、切口感染等。并發癥的診斷、治療均參照國內外制定的指南及專家共識[7-8]，并按照Clavien-Dindo分級標準進行分級劃分。

1.3 統計學分析 采用SPSS26.0統計軟件進行統計分析。用K-S檢驗正態分布變量。正態分布的連續性變量以均值±標準差表示。單因素方差分析進行正態分布數據的多組間比較，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 三組患者在性別、有無共患病疾病方面無明顯差異（P＞0.05），年齡方面可以看出B組、C組平均年齡均較A組高（P＜0.05）（見表1）。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 手術情況及術后病理 三組患者的手術時長、術中出血量以及術后病理分型均無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 三組患者手術情況比較

2.3 化驗情況 三組患者出院前總膽紅素均較術前明顯下降（P＜0.05）；A組和C組出院前谷丙轉氨酶明顯下降（P＜0.05）；白蛋白方面，只有A組術前和出院前水平無明顯差異（P＞0.05），其他具有營養風險的兩組出院前白蛋白水平均較術前低（P＜0.05）（見表3）。

表3 三組患者術前與出院前化驗對比

2.4 術后并發癥和臨床結局情況 90例患者共58例術后出現并發癥，其中胰瘺15例、膽瘺6例、出血15例、胃排空障礙14例、腹腔感染26例、切口感染2例、乳糜瘺1例、消化道瘺1例。B組和C組總體術后并發癥發生率均較A組高，兩兩對比，可以看到A組和C組之間存在統計學差異（P＜0.05）。術后住院時長方面可以看到C組明顯長于A組，二者對比具有統計學意義（P＜0.05）。B組出現1例死亡病例（見表4）。

表4 三組患者術后并發癥及臨床結局情況對比

3 討論

隨著生存環境和個體生活方式的改變，胰腺癌、壺腹周圍癌等惡性病的發病率呈逐年上升趨勢[9]，中國常見惡性腫瘤患者營養狀況調查顯示胰腺癌營養不良發生率高達90%[10]。營養不良會使機體對疾病抵御能力和對手術的耐受能力降低，增加術后并發癥發生率。研究[5]表明，營養不良或有營養風險的患者行PD術，術后死亡率、并發癥發生率及住院費用方面均較高，且住院天數較長。因此，入院后即行營養風險篩查，具有風險的患者需及早進行營養治療以此降低風險度，這是降低PD術后嚴重并發癥發生率的重要舉措。

歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）及中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）推薦NRS2002作為住院患者營養風險篩查的首選方法。該評分評估人體測量、疾病嚴重程度導致蛋白質需求量變化、年齡和飲食攝入情況這四個方面的內容。研究表明NRS2002可早期識別營養狀況受損的患者，這種方法簡單、易操作，適合住院患者初步篩查，尤其適合臨床醫生使用，并且敏感度和特異度均較好。研究調查了我國24個省部分三甲醫院的臨床營養科現狀，發現78.14%的醫院已開展營養風險篩查工作。

本研究發現PD術前營養風險發生率非常高（75.6%），考慮行PD患者均為消化系統腫瘤，該類腫瘤導致患者消化和免疫功能受損，出現惡心、厭食、消化道梗阻或者肝功能下降等癥狀導致攝入不足，從而患者極易合并營養不良。從本研究還可以看出，具有營養風險的患者出院前白蛋白水平均較術前下降，而無營養風險患者的白蛋白水平術前和出院時無明顯差異，說明術前存在營養風險患者術后營養狀況維持更難，術后對白蛋白水平的影響更大，所以術前降低營養風險十分重要。

與無營養風險組相比，高營養風險組并發癥總發生率升高、術后住院時間明顯延長（P＜0.05），說明高營養風險和術后并發癥發生、住院時長有相關關系。NRS2002評分可預測PD術后并發癥發生率及恢復情況，從而提前警示臨床醫生并使其注重營養治療。但單個術后并發癥中只有腹腔感染高營養風險組發生率高，其他并發癥三組間無明顯差異，可能是由于樣本量較小，今后應擴大樣本量進一步探索營養風險與術后并發癥、臨床結局的關系。