S-100吸收性止血綾在腹腔鏡下腎上腺手術中的應用效果分析

蔣書算,郭燕林（.中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院,湖南省腫瘤醫院,湖南 長沙 40006;.北京泰科博曼醫療器械有限公司,北京 0000）

目前，腹腔鏡微創手術是臨床外科治療腎上腺腫瘤的主要方法。與傳統開放性手術相比較，腹腔鏡下開展腎上腺手術對機體所產生的創傷有限。盡管在腹腔鏡下開展腎上腺手術術中可實現精細化操作，但術中的止血問題也是臨床外科需要關注的重點問題。臨床上腹腔鏡下側位腎上腺手術主要采用經腹膜后和經腹腔等入路方式[1]。腎上腺血管豐富、手術創面較多。因此在腹腔鏡下腎上腺手術中選擇一種高效的止血材料非常重要[2]。S-100吸收止血綾是一種新型的止血材料。S-100具有可吸收、無異物反應、無需撤除等優點[3-4]。本研究納入2022年9月-2023年3月行腹腔鏡腎上腺手術的84例腎上腺腺瘤患者，考察術中是否應用S-100對出血量、手術操作時間等手術相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2022年9月-2023年3月在湖南省腫瘤醫院泌尿外科納入84例行腹腔鏡腎上腺手術的腎上腺腺瘤患者。其中，男性37例，女性47例，年齡18-70歲，平均年齡為（49.06±32.06）歲。病程3個月-8年，平均病程為（3.54±1.13）年。納入標準：成年患者；術前經影像學動態增強CT檢查，首次診斷為腎上腺腺瘤[5]；患者凝血功能、心肺功能正常，滿足麻醉及手術指征；研究者評估患者身體條件可耐受手術；研究者評估患者的依從性良好；患者對本研究內容及術中可能使用S-100均知情同意，自愿參加本研究。排除標準：入組后患者中途自行退出、未完成全部治療與觀察、各種原因中途轉院。

按照簡單信封隨機法，將全部納入患者分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組：男性19例、女性23例，年齡18-57歲，平均年齡為（44.73±10.73）歲。腫瘤直徑1.0-3.0cm，平均腫瘤直徑為（1.53±0.47）cm。腫瘤位置：左側25例，右側17例。對照組：男性18例、女性24例，年齡19-70歲，平均年齡為（49.59±11.59）歲。腫瘤直徑1.0-3.0cm，平均腫瘤直徑為（1.62±0.45）cm。腫瘤位置：左側23例，右側19例。經過比較，兩組患者一般臨床資料無顯著差異（P＞0.05），兩組具有可比性。本研究的內容均為臨床常規治療方案及措施。本研究符合世界衛生組織《赫爾辛基宣言》中對人體臨床試驗倫理學的相關要求。

1.2 方法

1.2.1 手術 ①術前準備：進行腹腔鏡下腎上腺手術前的準備工作，如麻醉、皮膚消毒、手術器械準備等。將S-100放置于手術室，確保無損壞或污染。②手術主要步驟：兩組均接受腹腔鏡下側位腎上腺手術。術前：依據影像學檢查結果，明確腎上腺病灶具體位置，結合患者個體化情況制定手術方案，確定經腹膜后入路方式進行手術。術中：患者健側臥位70°。建立輸液通道，監測心電監護、生命體征、中心靜脈壓變化。常規穿刺、置入氣腹針。嚴格按照腹腔鏡手術操作標準進行手術：在腹腔鏡直視下，建立氣腹。在患側腋后線相應位置，作一個小的手術切口（1.5-2.0cm）。在腹腔鏡下，鈍性分離肌層、腰背筋膜，進入后腹膜腔，將其向前內側方向推進；充分暴露病變位置后，利用超聲刀完整切除腎上腺腫瘤病變，放置于標本袋后快速送病理檢查；術中常規止血。充分止血后，術畢退出腹腔鏡，正確縫合兩側，防止發生漏氣現象。常規留置引流裝置。術后常規抗感染處理。

1.2.2 對照組 行腹腔鏡腎上腺手術。在手術創面采用外科常規止血措施，并在滲血點覆蓋腦棉片[穩健實業（深圳）有限公司，規格3cm×3cm]，滴入生理鹽水，再使用吸引器將其吸干。腦棉片使用前，預先在其一端邊緣處用40cm長黑絲線穿過并予以固定，將黑絲線留于術野外，便于止血完畢清點、將其取出。

1.2.3 觀察組 行腹腔鏡腎上腺手術（與對照組相同術式，由同一組手術醫生完成）。在手術創面采用外科常規止血措施，及在滲血點覆蓋腦棉片（與對照組相同）。此外，在術中使用S-100（北京市泰科斯曼科技有限公司，規格4cm×6.5cm）。S-100使用方法：①在手術創面上覆蓋S-100紗布，并合理按壓，以保證止血效果。②在腎上腺血管旁的手術切口，將手術刀與S-100接觸，并輕輕按壓1-2min，使止血材料充分吸收血液，形成止血栓。對于較大的出血點，可以多次使用S-100，直到出血停止。S-100操作注意事項：①保持手術創面清潔干燥，避免異物污染。②適量使用S-100，不要過量使用。③使用前應先將鉗子等器械擦干，創面用干紗布蘸干。④在使用S-100時，應先使用干紗布持續按壓S-100十秒鐘左右，促使其與創面緊密貼敷，也可以待其貼牢后適量滴加生理鹽水促使其化膠，與創面緊密黏附。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術中出血量、手術時間。②比較兩組患者術后的胃腸功能恢復時間、術后1d疼痛評分、術后不同時點（3d、7d、14d）的創面愈合評分、住院時間；術后疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）評估，評分計0-10分，無痛為0分，疼痛難以忍受為10分。③從入組開始共隨訪2周，記錄并比較兩組隨訪期間的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件對數據進行處理和分析。計量資料用（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術完成及術中指標比較 觀察組的術中出血量更低，手術時間更短。兩組比較，差異具有統計學意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較(±s)

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min）對照組 42 36.71±4.67 130.12±12.63觀察組 42 18.46±2.12 101.58±9.45 t-23.061 11.726 P-0.000 0.000

2.2 兩組術后恢復指標比較 觀察組術后的胃腸功能恢復時間更短、術后1d疼痛評分更低、住院時間更短，兩組比較，差異具有統計學意義，P＜0.05，見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較(±s)

表2 兩組術后恢復指標比較(±s)

組別 例數 胃腸功能恢復時間（d）術后1d疼痛評分（分） 住院時間（d）對照組 42 4.56±0.81 5.83±0.49 6.09±0.43觀察組 42 2.45±0.72 5.03±0.15 3.62±0.37 t-12.618 10.117 28.218 P-0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不同時點創面愈合評分比較 觀察組術后不同時點的創面愈合評分均高于對照組。兩組比較，差異具有統計學意義，P＜0.05，見表3。

表3 兩組不同時點創面愈合評分比較(±s)

表3 兩組不同時點創面愈合評分比較(±s)

組別 例數 術后第3天 術后第7天 術后第14天對照組 42 17.32±10.74 49.51±10.60 91.41±2.42觀察組 42 31.73±17.22 75.44±4.83 97.40±2.63 t-4.602 14.426 10.862 P-0.000 0.000 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較 術中，兩組患者均未出現手術并發癥。術后隨訪，兩組無嚴重并發癥，預后良好。

3 討論

以往對腎上腺區域腫瘤的切除是開放性手術術式。腎上腺區域的位置深、開放性手術對機體的創傷大。近年來，外科手術中腹腔鏡技術飛速發展，而腹腔鏡輔助切除腎上腺腫瘤的效果良好[6]，故被廣泛應用于臨床外科。湖南省腫瘤醫院泌尿外科在開展腹腔鏡下側位腎上腺手術切除腎上腺腫瘤方面積累了一定的臨床經驗，現將情況匯報如下。

腎上腺區域位置深，生理解剖結構特殊，血運豐富。本研究中采用腹腔鏡下經腹膜后入路方式實施腎上腺腺瘤手術切除。該手術入路的操作相對簡單，可為氣腹建立、術中實現精確分離等提供便利。報道[7]顯示，腹腔鏡下經腹膜后入路手術對腹腔內多個臟器的影響較小，但在腹腔手術中難免會對腹腔內器官造成影響。如果操作不當，可能會損傷手術區域附近的腹腔內器官。并且，術中需全面觀察和規避對下腔靜脈及腎血管的損傷，以免造成出血量多等并發癥。總之，手術中的止血問題對于手術效果及患者預后都十分重要[8-9]。術中使用傳統的止血措施、止血材料，效果因人而異。如果在手術中止血效果不佳，則會影響手術時間。手術時間延長，對于手術完成、治療效果及術后患者創口愈合等方面均有影響。隨著生物材料技術的不斷發展，可吸收性止血材料的研發和應用成為了現代手術止血的重要手段。

如何加速術后傷口的愈合及治療難愈性傷口等一直是臨床外科研究中的熱點問題。手術可造成手術區域皮膚組織受損、形成傷口，會激活機體免疫應答。這會引發包括中性粒細胞、巨噬細胞和肥大細胞等炎性細胞趨化反應和增殖反應等。同時，機體也會產生如血管內皮細胞、表皮細胞和成纖維細胞等多種細胞因子，調節、參與到傷口的修復過程中。創傷的愈合過程一般可分為三個階段：炎癥反應期、組織增生期和重塑期。首先，在炎癥反應期，炎性細胞會清除組織崩解產物，成纖維細胞和血管內皮細胞會形成肉芽組織，最終形成瘢痕組織而修復創面。其次，在組織增生期，肉芽組織增生、填充至缺損創面，產生上皮化改變，成分包括巨噬細胞、纖維細胞和血管內皮細胞。第三，在重塑期，成纖維細胞大量增殖，幫助穩固創面區域的膠原，并增加創面的抗張強度。成纖維細胞可分泌多種細胞因子參與傷口的愈合。同時成纖維細胞與其分泌的膠原、纖維連接蛋白和透明質酸等細胞外基質共同構成肉芽組織的主要成分之一。最終，角質形成，細胞增殖并覆蓋于創面，通過細胞凋亡以及肉芽組織改造和塑型等過程，使傷口愈合。由此可見，在傷口愈合過程中有炎癥反應的參與。炎癥反應過強，會對組織造成病理損傷，從而延緩傷口的愈合。因此，在傷口愈合過程中，控制炎癥反應程度至關重要[10]。

研究[11-13]表明，新型可吸收性止血材料的應用對外科手術效果有重要的影響。在開放式手術中應用S-100，術中出血量明顯減少，臨床效果良好[14]。在胸腔鏡手術中使用S-100可減少術中和術后（24h）出血量，降低術后創面感染率[15]。總之，已有的研究表明，在開放式和微創手術治療中使用S-100的臨床效果良好，安全性良好。外科手術中使用S-100具有臨床可行性。

本研究在手術治療中，對照組術中采用常規外科止血措施。腦棉片是外科手術中常用的止血材料。觀察組患者使用了新型止血材料S-100。研究結果可見，觀察組的術中出血量更少，手術時間更短，患者術后疼痛評分更低、胃腸功能恢復時間更短、住院時間更短，術后不同時點的創面愈合評分均高于對照組。且圍術期兩組均未出現手術相關的嚴重并發癥。S-100的毛細血管封堵時間只有30秒左右，止血速度快。以上研究結果表明，觀察組術中使用S-100安全性良好。并且觀察組術中出血量得到了更好的控制，因此有利于縮短觀察組的手術時間。此外，由于S-100具有對血管和神經的封閉保護作用，觀察組患者術后疼痛程度更小，胃腸功能恢復時間更短、住院時間更短，表明術中出血少、有利于患者術后康復。觀察組患者術后不同時點的創面愈合評分均高于對照組，證實了該組患者的術后康復效果更佳。筆者分析原因如下：S-100是可降解新型生物材料，其與機體生物相容性高。其使用后，在術中與手術創面緊密貼敷、相容，因此不會引起機體的免疫排斥反應而導致炎性過程。其對貼敷創面的組織無壓迫，不會造成創面組織的損傷。其使用后14-21d能被人體完全降解、吸收、代謝產物排出體外，代謝產物只有水和二氧化碳，因此不會成為體內或手術創面的異物，不會影響手術創面術后的正常愈合，S-100在CT、X線下無偽影。S-100成分為再生纖維素，愈合機制主要是為創面提供了低氧微酸的濕潤環境，促進毛細血管生長，其代謝產物可以降解為單糖被人體組織吸收。已有的S-100組織病理學研究結果顯示：使用高劑量S-100后7d，皮膚內生長大量新的肉芽組織，同時炎性細胞的浸潤情況得到緩解。這說明S-100可通過促進皮膚內肉芽組織生長和減輕炎癥反應而促進傷口的愈合。此外，研究還發現，S-100可刺激成纖維細胞生長，加速肉芽組織自然形成，這將有助于修復受損的組織細胞。與以往文獻報道一致，本研究臨床實踐表明，S-100具有良好的促進創面愈合的作用。本研究證實：在外科手術中使用S-100是安全、有效的，在泌尿外科腹腔鏡腎上腺手術中應用S-100可獲得良好的止血、組織封閉、預防滲出等效果。

綜上所述，腹腔鏡下腎上腺手術中在常規外科止血措施基礎上聯合使用新型止血材料S-100吸收性止血綾安全、有效，可以作為該類外科手術中止血材料的優選。