S-100吸收性止血綾在體外循環心臟直視手術中的應用

朱一林（蘭州大學第二醫院,甘肅 蘭州 730030）

ECC心臟直視手術術后出血是臨床常見且嚴重的并發癥之一[1]。出血量過多可引起其他嚴重并發癥，大大升高了患者的死亡率。體外循環手術涉及心臟表面、大血管多個切口。因心腔及血管腔壓力高，故此類切口縫合后滲血均較多，一般表現為廣泛的針眼滲血。對此，臨床應用結扎、補針、電凝等其他傳統止血方法無法有效止血[2-3]。S-100吸收性止血綾由再生纖維素織物經化學變性而成，生物相容性好。遇針眼滲出血液后，可以即刻溶解為透明凝膠狀。因此學界認為，在臨床手術中，S-100可被用于貼敷于心臟表面切口及主動脈吻合口處。基于此，筆者在臨床ECC心臟直視手術中應用S-100吸收性止血綾，獲得了較為理想的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究是對臨床資料的回顧性分析。納入蘭州大學第二醫院心臟外科2020年1月-2022年12月診治的實施ECC心臟直視手術患者106例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。納入標準：18-70歲；術前接受經胸心臟血管超聲、計算機斷層掃描、核磁共振檢查，確診為心臟疾病，具有ECC心臟直視手術指征[4]并完成手術；患者術前血小板、凝血功能指標、血常規均正常；術前既往病史、在院接受手術的臨床資料、隨訪資料（術后至少1年）完整，符合本研究統計分析對數據的要求。排除標準：術前有既往心臟手術史者；術前肝、腎功能和凝血功能異常者；術前體內臟器、組織已存在活動性出血者；術前（10d內）接受過抗凝治療者；出現術后出血合并心臟壓塞等病情危急、復雜病情者；特殊人群：處于妊娠期、哺乳期，或合并精神疾病、嚴重感染者；住院期間死亡病例。根據術中是否應用S-100將其分成兩個組，對照組（n=37）和觀察組（n=69）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 主要的設備儀器 德國索林公司的StockertS 5型CPB機、變溫水箱，意大利索林公司的中空纖維膜式氧合器、血液濃縮器，美國西科瑞公司的空氣-氧氣混合器，美國勃林格殷格翰公司的負壓調節器，美國美敦力公司的混合靜脈血氧飽和度監測儀，美國沃芬公司血凝分析儀。

1.2.2 麻醉與手術 （1）麻醉。在心臟停跳下進行手術。所有患者采用靜吸復合麻醉、氣管內插管，麻醉后放置食管超聲探頭。術前常規開放靜脈通路，間歇正壓通氣，監測心電圖，橈動脈穿刺監測動脈血壓，監測肺毛細血管楔壓，常規監測腦電雙頻譜指數/腦氧飽和度，放置體外電擊除顫片。（2）手術。①建立CPB插管，經肋間單獨造口放置左心減壓管，主動脈開放前經灌注針處抽吸排除左心氣體。確定心臟小切口入路，選用胸骨上段切口入路，在平胸骨第2肋間皮膚做一小的橫切口，第2-4肋間以反“Z”字形鋸開胸骨。房間隔缺損修補術或室間隔缺損修補術：右側胸骨旁第3肋間、右側腋中線/腋前線第3肋間為操作孔，于右側鎖骨中線第5肋間置入胸腔鏡。②實施心臟手術。③經食管超聲確定心臟手術效果滿意后，停機，拔出靜脈引流管。股動靜脈外科重建，頸內靜脈冰袋壓迫30min。④魚精蛋白中和（3mg魚精蛋白中和1mg肝素），拔出動脈插管。⑤血液保護：術前肝素化后經靜脈引流管放血500-1000mL，低溫下保存，停機后復溫、回輸。

1.2.3 S-100的應用 ①在建立體外循環、進行股動靜脈插管時，于游離股動靜脈時、撤除股動靜脈插管后，在腹股溝切口內放置S-100（北京泰科斯曼科技發展有限公司生產）以預防手術損傷及術后淋巴瘺。②術中用針管等筆式器械深入小切口或腔鏡孔對手術創面噴灑S-100，以解決深部出血、止血難以控制等臨床問題。見圖1。③胸骨斷端止血。a.術中在關胸階段，將S-100卷為長條狀填塞于雙側骨髓腔內進行止血。b.于鋼絲拉起時直接將S-100放置于胸骨鋸開處。

圖1 術中用針管等筆式器械深入小切口或腔鏡孔對手術創面噴灑S-100

1.2.4 圍術期檢查和監測 ①術前：糾正貧血和心、肝、肺、腎等重要臟器功能指標；術前1周停用抗凝或血小板抑制藥物，術前10d停用阿司匹林。術前預充液中加入烏司他丁以減輕肺部炎性反應。連續動態監測ACT，對于術后有機血回輸患者要完全中和肝素、預防肝素反跳現象。②術后：監測生命體征；小劑量持續負壓吸引，確保引流通暢，血壓不低于術前±10mmHg。定時行床旁胸片或B超檢查；監測并積極處理術后各種并發癥。

1.3 觀察指標及評價標準 參照文獻[5]，統計并比較兩組的圍術期相關指標，包括：CPB轉流時間、超濾量、心臟停跳時間、胸腔引流量、術后機械通氣時間、重癥監護時間。兩組不良事件發生情況，包括術后心臟復跳情況（自動復跳比例、安置臨時起搏器比例）及二次開胸比例。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0醫學統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗。取α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較 觀察組術后胸腔引流量少于對照組，重癥監護時間較對照組縮短，兩組比較，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 不良事件發生情況比較 觀察組：1例手術創面廣泛滲血，行再次開胸手術，術中未發現明顯的出血點，考慮患者為60歲以上、年齡偏大，其可能合并胸骨的骨質疏松，其彌漫性出血推測為術后可見胸骨斷面、胸骨上下層組織創面的滲血。對照組：5例出現手術創面廣泛滲血，行再次開胸手術，3例術中未發現明顯的出血點，推測是由于手術中處于低溫、低血壓，在術畢復溫、升壓后，部分已凝結出血點或者已閉塞血管被重新開放而引起出血。2例出血部位為大血管吻合口針眼。觀察組術后出血率低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義，P＜0.05。兩組術后心臟復跳情況無統計學意義（P＞0.05），觀察組二次開胸比例低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較

3 討論

引起ECC心臟直視術后出血的主要原因包括：術中止血不徹底、肝素未完全中和，手術創傷所致凝血物質減少等。術中止血不徹底將顯著增加術后出血概率。通常將ECC心臟直視術后出血分成彌漫性出血及活動性出血兩種類型[6]。

引發彌漫性出血的原因包括：患者既往手術史、存在手術區域組織器官的粘連，術前心臟功能不全、使用抗凝藥物，術中體外循環溫度較低，肝素中和不足、止血不徹底，術后出血處理不及時、繼發多臟器功能不全，體外循環導致凝血機制紊亂等多方面的因素。具體來說：一方面，多數心臟病患者術前有不同程度的心功能不全，由此可累及肝、腎、肺等多臟器功能。肝臟是多種凝血因子及凝血酶的合成場所。肝、腎功能不全是術后失血非常重要的影響因素。微循環灌注不足、低心排量可加重肝、腎的損害。另一方面，體外循環本身可能對凝血機制造成破壞[7]。比如：低溫可致血液黏稠度增加、引起組織缺氧和酸性物質積聚，造成血液成分被破壞；體外循環可引起代謝紊亂、酸中毒，后者可直接損傷微血管內皮細胞，激活因子Ⅻ與內源性凝血途徑；體外循環可相應稀釋血液及血液循環中的血小板和血漿因子，影響術后早期凝血功能；體外循環的管道、泵形成的機械性擠壓、心內吸引可對血小板造成直接損傷；與血液直接接觸，激活、損傷、破壞血小板，可導致血小板功能異常。第三方面，臨床在ECC心臟直視手術術中采用魚精蛋白中和肝素，對患者正常凝血功能的恢復有幫助。但應用肝素和魚精蛋白本身有損害血小板功能、引起血小板減少的可能，也會因抗凝作用而增加術后出血的概率。第四方面，血庫提供的是非新鮮血液，血液來自不同的獻血者，存在免疫差異[8]。ECC心臟直視手術患者輸入大量庫血，可能造成不同程度的輸血反應，加重了其術后出血的風險。

引發活動性出血的原因包括：ECC心臟直視手術中，如心臟大血管切口縫合不當，則可導致活動性出血；術中胸骨后與粘連心包的分離可導致術后廣泛滲血。如果ECC心臟直視術后出血或滲血較多，則可引起低血容量性休克、心臟壓塞、低心排血量綜合征、急性腎功能衰竭、嚴重心律失常等并發癥，也可導致肺不張或呼吸窘迫綜合征。對這類患者如處理不當，輕者會延長住院時間，重者則將危及生命安全。一般程度的彌漫性出血臨床使用止血藥物等綜合治療，可以獲得良好的效果。如出現內臟、血管破損后導致的活動性出血，符合手術指征的需緊急實施二次開胸止血手術[9-11]。

隨著胸腔鏡心臟手術的逐漸普及，心臟手術快速發展為微創、小切口及創傷小的手術。但心臟手術術中仍存在出血量大影響手術視野、止血困難等臨床難題。

資料[12]報道ECC心臟直視術后患者中約1.61%（10/620）因出血需再次行開胸手術。一般認為，成人ECC心臟直視手術患者如出現如下情況，均應再次開胸止血[13-15]。①縱膈、心包和/或胸腔引流量＞4mL/[（kg?h）]或＞2mL/（kg?h），持續4-6h以上、無減少趨勢；排出魚精蛋白不足；應用止血藥物無效。②臨床高度懷疑存在活動性出血：從引流管流出大量鮮紅色血液，經臨床評判為非心包腔內積聚所致。引流量每小時＞4mL/kg且持續≥3h，顏色由淡紅、暗紅轉為鮮紅色，逐漸加深，經充分輸血補液后血壓仍不穩定。③緊急胸片檢查結果提示一側或雙側胸腔大量積液或縱膈明顯增寬。④急性心臟壓塞的先兆或癥狀。ECC心臟直視術后因出血而再次開胸手術中如進行大量輸血或代血漿治療，可能引起凝血功能紊亂、肺栓塞或呼吸功能不全等[16-17]。總之，ECC心臟直視手術術后出血、再次開胸手術對患者的預后都十分不利。體外循環心臟手術術后出血水平與預后不良和死亡率明顯相關[18]。所以ECC心臟直視手術關胸階段的止血處理至關重要。術中止血和防范術后出血均十分重要，其關系到手術的成功率。

近年來，通過對止血通路及止血材料的深入研究，越來越多的醫用可吸收止血材料被應用于臨床。S-100吸收性止血綾由再生纖維素織物經化學變性而成，其主要成分為羧甲基纖維素鈉。相比于明膠海綿，S-100體積小，應用時無需過度壓迫（止血），因此一般不會引起血壓下降等不良反應。S-100的生物相容性較好。其可通過黏附、封閉、堵塞作用達到快速止血效果。通常心臟手術中，骨膜及骨髓腔的出血難以控制，電凝效果不佳。尤其是骨質疏松的老年病人，其骨髓腔較大，出血較多。S-100具有較強的組織黏附力，可于組織表面形成一層保護層，有效保護并封閉創面，減少滲出。本研究中觀察組患者在ECC心臟直視術中應用S-100，對照組未應用。對兩組的圍術期相關指標比較分析后，結果顯示：觀察組術后胸腔引流量、重癥監護時間較對照組少。這一結果顯示，ECC心臟直視術中應用S-100有助于減少手術創面的滲出、降低胸腔引流量，故術后患者恢復快，在重癥監護室的停留時間縮短。

已有文獻[19-20]報道了ECC心臟直視手術患者因止血不徹底而發生術后出血和心臟壓塞等，需再次施行手術。本研究中，觀察組患者在ECC心臟直視術中應用S-100進行胸骨斷端止血。術中于鋼絲拉起時直接將S-100放置于胸骨鋸開處行胸骨斷端止血。術中在關胸階段，將S-100卷為長條狀填塞于雙側骨髓腔內，通常在30秒內能夠有效控制創面滲血，止血效果可靠。

ECC心臟直視手術術后再次開胸，顯著增加了患者出現手術切口感染、呼吸道、腎臟和神經系統等方面并發癥的風險。術后縱膈感染、胸骨哆開是體外循環心臟直視手術的災難性并發癥，往往會導致多種不良后果產生，如病人死亡、醫療成本增加、住院時間延長等，而醫用止血材料的應用是導致其發生的原因之一[21]。術后一旦發生感染，應用抗生素無法直接到達止血材料表面發揮殺菌及抑菌作用，一些止血材料反而成了細菌的溫床。常用的止血方法有骨蠟填塞，但骨蠟不被人體吸收。研究[22]發現，在心臟外科手術術中胸骨斷面使用骨蠟并不能減少術后出血量，反之可能增加術后胸骨不穩定愈合、愈合延遲的風險。S-100可通過浸泡變為透明凝膠，可最大限度保護手術視野不被遮擋。相比于明膠海綿，S-100體積小，無需壓迫，一般不會引起血壓下降等不良反應。S-100在體內14-21天則可被完全吸收，并直接降解為水和二氧化碳，相當于被機體完全吸收，無殘余成分，可有效避免術后出現縱膈感染等不良事件。有效的止血可降低需大量輸血、術后二次開胸手術、縱膈感染等不良事件發生率[23]。本研究對ECC心臟直視術后患者發生術后出血等不良事件情況進行隨訪觀察和比較，結果顯示：觀察組中1例出現手術創面廣泛滲血，對照組為5例。兩組中的術后出血患者均接受了再次開胸手術，在術中均未發現明顯的出血點，其中，1例觀察組患者推測為胸骨的骨質疏松所致術后出血，故在第二次術中應用S-100，并獲得了滿意的止血效果，術畢評估達到徹底止血。對照組中3例患者推測為止血不徹底，故在第二次術中應用S-100并獲得了滿意的止血效果，術畢評估達到徹底止血。本研究如上述結果顯示，ECC心臟直視術中應用S-100對于徹底止血是有效且安全的。

ECC心臟直視手術止血難度大，極具挑戰性。在ECC心臟直視手術中實施有效的血液保護，對患者預后具有重要意義。S-100作為醫用可吸收止血材料中的一員，具有生物相容性良好、吸附性強、止血迅速且持久、體積小、可塑形性強、可完全降解等獨特優勢。應用S-100能良好地解決ECC心臟直視手術的出血問題，具有臨床應用推廣的可行性。此外，筆者對實施ECC心臟直視手術操作有如下幾個方面的建議。如：手術醫生根據患者家庭情況和意愿，盡可能為其選擇適合的體外循環機、變溫水箱，生物相容性佳、預充量小的膜式氧合器等設備。盡可能安排有經驗的手術醫生，確保術中精準化操作、降低手術操作意外所致出血的風險；盡量縮短手術時間及體外循環時間；通過手術醫生的手術經驗和技巧，盡量規避常見的注意事項，如術中止血須徹底、停機前復溫須到位等問題；有條件盡可能為患者施行術中及術后自體血回輸；盡可能為患者使用進口膜肺，以保護血小板，減少血液有形成分的破壞。

綜上所述，ECC心臟直視手術術中止血及時應用S-100吸收性止血綾，對于徹底止血、避免出血量過多及提升患者的預后水平非常重要。S-100在ECC心臟直視手術中有其獨特的應用價值。