膝骨關節炎單髁置換術聯合關節腔內注射倍他米松的臨床研究

史思峰,林強,盧文海

(徐州醫科大學附屬醫院骨科,江蘇 徐州 221400)

膝關節骨關節炎是一種退行性關節疾病,常導致中老年人膝關節疼痛和功能障礙[1-2]。關節置換術是治療終末期骨關節炎的有效手段,其中全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)廣泛應用于臨床,主要用于緩解骨關節炎相關疼痛,改善膝關節功能,提高生活質量。然而在膝關節骨關節炎中,內側間室的磨損最為常見。膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是內側骨關節炎的一種成熟的手術方法,由于手術過程中創傷小,患者術后恢復快,近年來臨床應用逐漸增多[3-4]。

膝關節內注射皮質類固醇是膝關節骨關節炎的一種非手術治療方法,對使用非甾體類等藥物治療效果不明顯的患者可以考慮關節內穿刺注射類固醇激素,部分患者可能達到滿意的效果[5-6]。炎癥是骨關節炎發病機制中的一個重要的組成部分[7-8]。許多研究表明關節腔注射皮質類固醇可以通過抑制炎癥,而減輕患者疼痛,改善患者功能[9-10]。TKA術中注射含有皮質類固醇進行關節周圍鎮痛已被證明是TKA術后疼痛和炎癥的有效治療方式,并因此可能降低發生深靜脈血栓的風險[9,11-15]。然而,UKA術中關節內注射皮質類固醇治療骨關節炎的療效尚不清楚。本研究目的是確定UKA期間關節內注射皮質類固醇的患者是否具有更低的疼痛評分和更好的功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)明確診斷為膝關節前內側骨關節炎;(2)患者膝關節疼痛,經3個月保守治療無效;(3)X線及MRI顯示膝關節外側間室軟骨磨損較少;(4)膝關節前交叉韌帶、內側副韌帶功能正常。排除標準:(1)膝關節外側間室軟骨磨損達到3～4級;(2)雙側單室膝關節置換術;(3)合并嚴重神經肌肉疾病或其他影響膝關節功能的下肢關節疾病;(4)合并嚴重心腦血管、血液系統疾病影響手術者。

選取2021年2月至2022年2月期間在徐州醫科大學附屬醫院骨科行UKA治療的110患者,根據納入及排除標準共有98例納入本研究,其中男53例,女45例;年齡51～81歲,平均(65.5±7.1)歲。98例患者按使用倍他米松情況分為倍他米松組和非倍他米松組(對照組),兩組患者在性別、年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)、術前休息時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、術前活動時VAS評分方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),兩組具有可比性(見表1)。

1.2 手術方法 所有患者UKA手術由同一專業的關節置換術醫療團隊進行,均使用活動平臺骨水泥牛津內側UKA,均采用髕旁內側切口微創技術。為了更準確地評估術后疼痛和膝關節活動度,所有患者均未應用脊髓或硬膜外麻醉和周圍神經阻滯。患者全身麻醉,采用小腿懸垂體位,即托架支撐固定大腿中段,使髖關節屈曲30 °外展15 °,小腿下垂;取膝關節內側髕旁切口,逐層切開后去除增生的股骨和脛骨骨贅,保護內側副韌帶,脛骨截骨采用髓外定位,股骨截骨采用髓內定位,通過研磨股骨遠端實現膝關節屈伸平衡。假體置入前采用標準的關節周圍軟組織浸潤麻醉[16]。實現滿意的屈伸平衡后安裝假體和活動墊片。倍他米松組切口縫合后關節腔內注射倍他米松(4 mg),對照組不使用倍他米松。兩組術后均未放置引流。

1.3 術后處理 術后所有患者膝關節冰敷24 h,并口服非甾體類藥物(塞來昔布200 mg/d)。麻醉恢復后,進行踝關節泵屈伸活動,并在術后第1天進行下地負重活動。

1.4 評價指標 (1)疼痛強度采用VAS測量,從0～10分(無痛到極度疼痛,最小刻度0.1分)。分別記錄術后2 h、6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、6 d休息和12 h、1 d、4 d、6 d活動時的VAS評分。(2)術前及術后1 d、2 d、4 d、6 d測量膝關節腫脹情況,測量方法:患者仰臥位,膝關節伸直,測量髕骨上方1 cm的膝關節周徑。測量由2名研究人員完成,并使用平均值進行分析。(3)使用360 °測角儀測量膝關節活動度,分別于術前及術后1 d、2 d、4 d、6 d測量膝關節活動度。為了計算膝關節的平均活動范圍,進行了2次測量。(4)在術后1 d、3 d、6 d用標準實驗室檢查測量評估C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和白細胞計數(white blood cell count,WBC)。(5)記錄阿片類藥物術后1～6 d用量,包括靜脈注射和口服給藥在內,以口服嗎啡當量(oralmorphineequivalent,OME)mg計量。(6)記錄兩組患者術后3個月內的并發癥,如術后手術部位感染(淺表感染和深部感染)、深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)、肺栓塞、傷口延遲愈合及阿片類藥物相關副作用等。

2 結 果

2.1 VAS評分情況 倍他米松組術后1 d和2 d患者靜息疼痛顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.001,見表2);倍他米松組在術后1 d、2 d、4 d活動時的疼痛評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(見表3)。

表2 兩組術后靜息時VAS評分比較分)

表3 兩組術后活動時VAS評分比較分)

2.2 膝關節腫脹程度 兩組患者術后1 d膝關節周徑比較,差異無統計學意義(P=0.089);術后2 d、4 d、6 d倍他米松組患者膝關節腫脹程度、膝關節周徑明顯小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表4)。

表4 兩組術后膝關節周徑比較

2.3 膝關節活動范圍 兩組術前及術后膝關節活動范圍比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表5)。

表5 兩組術后膝關節活動范圍比較

2.4 實驗室檢查 兩組術后WBC比較,差異無統計學意義(P>0.05);倍他米松組術后1 d、3 d ESR水平顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);倍他米松組術后1 d、3 d、6 d CRP水平顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表6)。

表6 兩組術后實驗室數據比較

2.5 阿片類藥物用量 倍他米松組術后2～4 d阿片類藥物的止痛消耗量顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表7)。

表7 兩組術后阿片類藥物消耗比較

2.6 并發癥 所有患者均隨訪3個月以上,術后3個月均無肺栓塞及深部感染發生。兩組手術部位淺表感染、DVT、傷口延遲愈合、阿片類藥物副反應情況比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表8)。

表8 兩組術后3個月并發癥發生情況比較(例)

3 討 論

膝關節由三個間室組成,即內側間室、外側間室和髕股關節,其中內側間室是骨關節炎最常累及的間室。終末期的膝關節骨關節炎需手術治療,TKA可以重建膝關節的結構和功能,但創傷相對較大。因此對于單間室的膝關節骨關節炎,UKA由于創傷小、保留交叉韌帶完整性、治療的針對性強等特點顯示出了明顯的優勢[17]。但是由于單髁置換滑膜切除較少、外側暴露不充分等原因,部分患者特別是合并滑膜炎較重的患者術后仍會出現膝關節明顯疼痛。因此減輕術后的疼痛成為患者和關節外科醫生關注的熱點問題。

由于倍他米松具有抗炎抗過敏、減輕局部組織反應性等特點,因此在術中使用倍他米松可以減輕術后膝關節的局部炎癥反應,從而減輕膝關節術后的疼痛。在本研究中,倍他米松在UKA術后靜息狀態下術后1 d、2 d的疼痛評分優于對照組,在活動狀態下術后1 d、2 d、4 d倍他米松的疼痛評分也較對照組低,因此倍他米松患者使用阿片類藥物消耗量較少。與對照組相比,倍他米松組術后2 d 、4 d、6 d患者的膝關節腫脹更輕,術后ESR、CRP等炎性的實驗室指標也較低,表明倍他米松可以減輕膝關節局部炎癥反應。

國內外文獻鮮有UKA術中使用類固醇藥物的相關報道。本研究首次證實了UKA期間關節腔內倍他米松注射的療效。在Klement等[1]研究中,TKA術后進行關節內類固醇注射的患者中,76.6%的患者報告疼痛減輕,65.4%的患者報告長期腫脹減輕。本研究結果與報道的研究結果相似。在以往的研究中,膝關節置換術中類固醇注射的研究方法主要為關節周圍浸潤注射,包括TKA和UKA[18-21]。在UKA后關節周圍軟組織注射中加入皮質類固醇顯示了短期的疼痛緩解效果,并沒有增加感染風險[22-23]。本研究表明,在UKA期間關節腔內注射類固醇也有緩解疼痛、緩解炎癥反應、減少阿片類藥物消耗的效果,不增加并發癥的風險。

眾所周知,UKA的創傷相對較小,膝關節暴露較少,滑膜切除術較少,而骨關節炎患者通常合并滑膜炎,滑膜炎是導致膝關節疼痛的重要因素。由于UKA術中暴露區域較TKA小,關節周圍軟組織浸潤注射無法直視下達到髕上囊及外側區域,難以廣泛到達整個膝關節滑膜。然而,關節腔內注射后類固醇可以到達接觸整個膝關節的滑膜[24-26]。本研究中兩組患者在術后12 h的疼痛評分都較低,可能與術中關節周圍浸潤麻醉的作用有關。倍他米松組術后膝關節腫脹程度較低可能是由于類固醇減輕了膝關節局部炎癥反應,實驗室檢測結果ESR和CRP降低也證明了這一假設;另一方面,疼痛緩解允許患者在床上增加踝泵運動,這也有助于減輕腫脹。一些報道表明類固醇激素可以增加白細胞計數[11],但研究中白細胞計數沒有明顯增加,這可能與關節腔內注射方式導致的血藥濃度低有關。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是在單一中心進行的,病例樣本量不大,需進一步多中心、大樣本量來研究證明。其次,本研究結果僅限于術后短期,需要進行長期的術后隨訪,以進一步確定UKA期間關節腔內注射類固醇的效果[11]。 第三,本研究沒有設計比較關節周圍浸潤和關節內注射類固醇的效果。因此,需要進一步的研究來確定哪種方法更好。

綜上所述,UKA聯合關節腔內倍他米松注射是治療骨關節炎患者疼痛和炎癥的有效方法。類固醇的鎮痛和抗炎作用可能會減少阿片類藥物的消耗,促進早期活動,以提高患者對UKA手術的滿意度[27-30]。