高質量發(fā)展背景下的公立醫(yī)院內部控制建設路徑

王春云／文

杭州師范大學附屬醫(yī)院

市場經(jīng)濟快速發(fā)展，民營資本陸續(xù)進入衛(wèi)生健康領域，民營醫(yī)院嶄新、舒適的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)質的就診服務對公立醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的市場沖擊，為了在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟，公立醫(yī)院勢必要加強內部控制建設，實現(xiàn)從規(guī)模擴張到高質量發(fā)展的轉變。但是，許多公立醫(yī)院內部控制建設存在不合理、不規(guī)范的情況，沒有建立科學高效的內部權力運行制約機制和監(jiān)督體系，主要表現(xiàn)為內部控制環(huán)境建設不足、管理職責不明確、風險評估評價不適當、內控建設內容不全面、報告的編制和報送不規(guī)范、評價工作不科學等。如今，在要求高質量發(fā)展的大背景下，公立醫(yī)院需要建立科學嚴謹?shù)膬炔靠刂葡到y(tǒng)來保障自身的有效運營和健康發(fā)展，推進內部控制各方面建設刻不容緩。基于此，文章對公立醫(yī)院的內部控制建設進行分析，以供參考。

隨著醫(yī)療市場競爭的日益激烈、醫(yī)療改革的持續(xù)深化、智慧醫(yī)療創(chuàng)建的不斷完善，公立醫(yī)院的內外部環(huán)境都發(fā)生了顯著的變化，原有的內部控制建設已經(jīng)不再適應醫(yī)院當前的發(fā)展模式，必須從智慧管理的角度重新思考，從制度、措施、執(zhí)行等方面對整個內控系統(tǒng)進行梳理和優(yōu)化，識別和評估關鍵風險點，制定相關的風險控制策略，強化內部控制建設體系，從而推動公立醫(yī)院持續(xù)運營和健康發(fā)展。

推進公立醫(yī)院內部控制建設的深遠意義

有效貫徹落實國家政策

近年來，國家下發(fā)《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》及《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》等文件，有效助推了各地、各級、各類公立醫(yī)院開展內部控制建設工作。衛(wèi)生健康事業(yè)有著鮮明的行業(yè)特色，特別是公立醫(yī)院屬于差額撥款性質的事業(yè)單位，屬于非營利性衛(wèi)生機構，資金流動規(guī)模龐大，醫(yī)療業(yè)務種類繁多，亟待進一步推進內部控制建設，以規(guī)范日常經(jīng)濟運營活動，加強對管理者權力的制約。國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定的《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》，表明了國家對內部控制建設的高度重視。公立醫(yī)院應貫徹并落實國家的政策導向，積極穩(wěn)妥地推進、完善內部控制的建設工作。

適應新形勢需要

首先，公立醫(yī)院屬于非營利性的衛(wèi)生事業(yè)單位，行業(yè)特色比較鮮明，資金運作規(guī)模較大，業(yè)務種類紛繁復雜，因此有必要強化內部控制建設，增強對管理者權力的制約。其次，公立醫(yī)院要想實現(xiàn)高質量發(fā)展，推進內部控制建設勢在必行。近年來，隨著醫(yī)衛(wèi)體制改革的深化，建立智慧型現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度、取消藥品、耗材加成、考核三級公立醫(yī)院績效、推出新的補償方法等，都對公立醫(yī)院的管理提出了更高要求，公立醫(yī)院亟須通過完善內部控制制度、優(yōu)化執(zhí)行程序，提高醫(yī)療資源使用效益，有效確保醫(yī)院資金、資產不流失。

促進醫(yī)院精細化管理

在醫(yī)療市場快速發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院要想謀求發(fā)展，從挑戰(zhàn)中尋找機遇，必須把握好醫(yī)院的方方面面。內部控制建設是醫(yī)院關注的重要問題，內部控制精細化已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的主流方式，有助于提升公立醫(yī)院的核心競爭力，對醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標具有積極作用。

防范風險，提高運營效果

公立醫(yī)院要積極穩(wěn)妥地推進內部控制建設，強化制度的約束力，從而達到用制度管人、用制度管事的目的。要有針對性地對權力運行情況和經(jīng)濟活動的開展情況進行監(jiān)督和約束，將權力制約機制嵌入管理工作的各個環(huán)節(jié)，起到防范廉政風險的作用，實現(xiàn)“財權不出格、監(jiān)管無死角”，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

保護醫(yī)院資金資產、提升醫(yī)院信譽度

完善的內部控制可以使公立醫(yī)院的資產免受損失、盜竊和損壞，如建立財務控制、庫存管理、保險制度等，可以保證醫(yī)院資產的安全和完整性。完善內部控制可以為醫(yī)院贏得患者的信任，如通過醫(yī)療風險評估程序證明醫(yī)院醫(yī)療運營的可靠性，從而提升醫(yī)院的信譽度和聲譽度。

公立醫(yī)院內部控制建設中存在的不足

內部控制最初源于組織內部管理的需要。隨著現(xiàn)代管理制度的逐步建立，尤其是職責和權力相互分離后，內部控制建設得到了較快發(fā)展，對醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的實現(xiàn)具有重要作用。但由于內部控制建設的內外環(huán)境、崗位職責，風險評估、建設內容、報告報送、實施主體等方面存在問題，所以在實踐中內部控制往往無法發(fā)揮相應的作用。

沒有良好的建設環(huán)境

總體來講，現(xiàn)階段公立醫(yī)院內部控制建設的環(huán)境相對不佳，如公立醫(yī)院內部控制建設的文化底蘊不夠、組織機構定位不明確、專業(yè)人員隊伍不強等。首先，由于市場經(jīng)濟對醫(yī)療行業(yè)造成了影響，醫(yī)院內部原有的價值觀、道德觀等隨之發(fā)生變化，一言堂現(xiàn)象普遍存在，在一定程度上阻礙了內部控制環(huán)境的建設發(fā)展。其次，許多公立醫(yī)院內部控制的組織機構定位不明確或定位錯誤，如認為內部控制建設屬于行政職能部門的工作內容，忽視了臨床、醫(yī)技等科室的內部控制建設；再如，認為內部控制建設主要由財務部門負責，定位錯誤制約了內部控制的有效建設。最后，人員隊伍缺少專業(yè)性，存在職能科室人員兼職的情況，導致內部控制建設的專業(yè)隊伍不強。

管理職責不明確

當前，公立醫(yī)院雖已在逐步推進內部控制建設事宜，也成立了由醫(yī)院管理層組成的內控管理小組來專門負責這一部分工作。但是在具體實踐中，內部控制建設的相關職能部門或牽頭部門不明確，只停留在行政職能科室，醫(yī)院管理層沒有落實專門的職能部門或專門人員負責對醫(yī)院內部控制成效進行科學評價，并編制事后評價報告。醫(yī)院內部控制建設的層級建立不明確，職責不明晰，影響了內部控制建設的規(guī)范性，導致內部控制建設工作效率較低、效果不佳。

風險評估評價不適當

內部控制風險評估一般由審計部門負責，但是公立醫(yī)院審計部門往往不是獨立存在的，審計人員不足，導致內審環(huán)節(jié)相對薄弱。同時，醫(yī)院缺少對相關評價人員的培訓，內部控制評價部門不明確或者評價人員的業(yè)務能力不足，都會導致內部控制工作難以開展、流于形式。

建設內容不夠全面

相關資料顯示，現(xiàn)階段公立醫(yī)院內部控制建設內容涉及最多的是預算編制、資產管理、合同簽立、收支業(yè)務、采購業(yè)務，較少涉及信息化建設、醫(yī)療服務，對其他業(yè)務，如臨床教學、科研、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、基本建設、醫(yī)聯(lián)體建設的涉及則更少。當前，公立醫(yī)院內部控制建設并不全面，有些醫(yī)院沒有結合實際情況制定內部控制制度，照抄照搬其他醫(yī)院的制度；有些醫(yī)院為了內控而制定內控制度，單純?yōu)榱藨渡霞墮z查，內部控制建設簡單粗放；有些醫(yī)院管理層意識淡薄，認為內部控制操作太復雜，會制約領導者的權力，所以在內部控制建設時避重就輕，導致控制內容并不完整，直接影響了評價結果的完整性。

報告編制和報送不規(guī)范

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院的內部控制評價報告編制比較隨意，沒有相對固定的報告格式，評價格式并不統(tǒng)一。另外，評價報告對外基本沒有提交至上級財政部門、上級衛(wèi)生健康委員會和其他主管部門，對內也沒有完全報送醫(yī)院黨委會、院長辦公會、紀檢部門或內控牽頭部門，同級職能部門之間基本沒有進行溝通。究其原因，首先，醫(yī)院領導對內部控制建設不重視，直接導致報告編制和報送不規(guī)范；其次，公立醫(yī)院內控部門人員專業(yè)素養(yǎng)較低。報告編制的不規(guī)范及其公開透明性的不足，在一定程度上制約了內部控制的有效建設，影響了醫(yī)院的有序經(jīng)營。

評價工作不科學

風險評價是公立醫(yī)院內部控制的重要工作。當前，公立醫(yī)院尚未形成比較標準和規(guī)范的評價方法，不同醫(yī)院的評價體系差異較大，部分醫(yī)院尚未構建規(guī)范、科學的風險評價流程體系，缺乏科學循證和數(shù)據(jù)支撐，缺少多重認定。

推進公立醫(yī)院內部控制建設的路徑

打造良好的內控環(huán)境

打造良好的內控環(huán)境不是一蹴而就的，需要管理層、業(yè)務層和廣大職工長期的努力。應科學設置內部控制的組織機構，準確定位并落實牽頭部門，明確職權相互分離，在醫(yī)院內部形成自上而下、相互制約、相互監(jiān)督的內部控制組織體系。當前，智慧醫(yī)院需要復合型人才隊伍來支撐內部控制建設，定期或不定期進行風險分析、風險應對、職業(yè)道德的培訓，牽頭部門要通過宣傳講解內部控制知識，增強醫(yī)院干部和職工的內部控制意識，努力打造良好的內控環(huán)境。

建立層級分明、職權清晰的內部控制建設體系

公立醫(yī)院的內部控制建設是一項綜合性工程，必須建立層級分明、職權清晰的體系。內部控制必然涉及醫(yī)院各方面的工作，涉及每個職能部門和業(yè)務部門。管理層的職能是確定內部控制目標；醫(yī)院執(zhí)行層級如行政職能部門、業(yè)務部門，則承擔并落實內部控制的建設事項，保證內部控制有效運行；內審層級是內審部門，主要負責內部控制的評價工作，編制評價報告。在實際操作過程中要根據(jù)醫(yī)院實際情況，增設內控部門，也可以由院辦等職能部門牽頭負責內部控制建設。

明確風險評估的重點內容

公立醫(yī)院風險評估有助于有效識別、系統(tǒng)分析經(jīng)濟運營過程中的潛在風險，明確風險應對過程，是醫(yī)院風險管理的核心工作。因此，要合理規(guī)劃評估周期、評估內容和評估方法。首先，公立醫(yī)院評估至少每年一次；其次，評估內容應關注“五個機制”的建設，業(yè)務層面應關注十二大業(yè)務；最后，確定評估方法，可以采用定性或定量方式，也可以將二者結合，對內外部風險進行量化分析，對風險發(fā)生頻次和結果予以評估，劃分風險等級，以此為依據(jù)制定有效的應對策略。

規(guī)范內部控制建設內容

《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》指出，公立醫(yī)院內部控制建設主要包含兩個層面：醫(yī)院層面和業(yè)務層面。醫(yī)院層面的內部控制建設主要包括醫(yī)院決策機制、組織機構的設置及職責劃分、決策和執(zhí)行的制衡機制、管理制度的健全、關鍵崗位設置和信息化建設等,業(yè)務層面的內部控制建設主要包括預算、收支、采購、資產、基本建設、合同、醫(yī)療、科研、教學、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、信息化建設等十二項業(yè)務的具體內容。對內部控制建設的內容進行規(guī)范，有助于公立醫(yī)院內部控制建設的有效落實。

規(guī)范報告編制和報送流程

公立醫(yī)院是內部控制報告的責任主體，編制評價報告格式要求應固定、統(tǒng)一，可以建議上級主管部門制定統(tǒng)一格式、完善報告框架、規(guī)范評價內容，從而提高醫(yī)院評價報告的質量，促使編制的報告全面、準確、客觀、規(guī)范。醫(yī)院除了應將評價報告對外上報上級部門之外，還應對內確定報送流程、報送方式、報送層級，提高全院對內部控制的重視程度，增強風險意識，這有利于評價報告提出的問題得到解決，共同推進醫(yī)院內部控制建設。

明確評價工作的實施主體

公立醫(yī)院要在遵循成本和效率兼顧的原則的基礎上確定內部控制評價的實施主體，評價工作一般由內部審計部門或確定的職能部門牽頭開展，也可以委托具備資質的第三方審計機構及其人員實施。醫(yī)院內部控制評價主要對內部控制設計和內部控制運行的有效性進行評價，只有明確評價工作的實施主體，內部控制建設才能發(fā)揮應有的作用。

進入新時期，公立醫(yī)院全員上下應轉變觀念、提高站位，切實推進內部控制建設，確立該項建設工作的長效機制，不斷增強內部控制的實時性、針對性、有效性，強化黨對內部控制建設工作的引領作用，促使公立醫(yī)院轉型升級。公立醫(yī)院要堅持頂層設計，充分發(fā)揮對內部控制建設的正向推動力；堅持戰(zhàn)略導向，用發(fā)展的視角推進內部控制體系的優(yōu)化；堅持政治導向，推進內部控制建設黨的領導與治理深度融合；堅持目標導向，以醫(yī)改促進內部控制建設有效落實，從而強化公立醫(yī)院運營管理，提升管理成效，保證資金、資產安全，保障人民群眾基本醫(yī)療服務，提高患者對醫(yī)療服務的滿意度。