經右鎖骨下靜脈入路Aegisy 腔靜脈濾器植入1 例

祁 磊 胡茂能 王國亮 周麗芬 吳婷婷

1 病例資料

患者，男性，80 歲，因“發現血糖高10 余年，雙膝疼痛1 周余”于2022 年10 月7 日就診我院內分泌科。入院診斷為：①2 型糖尿病；②慢性腎功能衰竭；③原發性高血壓病2 級（極高危）；④腦梗死后遺癥；⑤痛風。2022 年10 月16 日上午6：30 左右，患者突發胸悶、氣喘，查體：心率82 次/分，呼吸21 次/分，血壓 130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志欠清，表情淡漠，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢等長，雙下肢中度凹陷性水腫，左下肢尤甚，右下肢皮溫稍高，無潰瘍、壞疽等異常。輔助檢查：指脈血氧飽和度為93%，超敏肌鈣蛋白Ⅰ為0.109 ng/mL，N 末端腦利鈉肽前體為4 071 pg/mL，肌酐為416 μmol/L，凝血酶原時間為13.7 s，活化部分凝血活酶時間為46.5 s，纖維蛋白原為4.6 g/L，D-二聚體為32.8 mg/L。肺動脈CTA 提示：右上肺及下肺動脈起始部及部分分支動脈、左上肺動脈尖段及下肺動脈內基底段內見多發條形及類圓形充盈缺損區，左右肺動脈干及主肺動脈充盈良好，見圖1。雙下肢血管彩超提示：左下肢深靜脈全程、右側股總靜脈下端及股淺、股深靜脈上端血栓形成。介入科、呼吸科、腎內科、ICU 多學科會診后診斷為：①急性雙側肺動脈栓塞（中危）；②雙下肢深靜脈血栓形成；③2 型糖尿病；④慢性腎功能衰竭；⑤原發性高血壓病2 級（極高危）；⑥腦梗死后遺癥；⑦痛風。考慮患者血流動力學穩定，處于腦梗死后遺癥期，高齡基礎病復雜，溶栓及機械取栓碎栓風險較大，建議予以抗凝治療，植入下腔靜脈濾器，預防再發肺栓塞。因患者雙側股總靜脈均存在大量血栓，且頸靜脈穿刺術后患者配合度差，可能導致壓迫不充分而形成血腫等相關風險，遂決定經右鎖骨下靜脈入路行下腔靜脈濾器植入術。

圖1 術前肺動脈CTA

急診行“經右鎖骨下靜脈穿刺下腔靜脈濾器植入術”。手術過程：患者仰臥于平板DSA（美國，GE INNOVA3100-IQ），雙肩部墊高，頭向左側偏45°，右側鎖骨窩區皮膚碘伏消毒，鋪方巾及手術大單，于右鎖骨中外1/3 交界處下方1 cm，2%利多卡因5 mL，局麻后，采用Seldinger 改良穿刺技術行右側鎖骨下靜脈穿刺插管，送入5F 血管鞘，見圖2。單彎導管配合0.035in 導絲進入下腔靜脈，更換5F 豬尾導管，造影顯示下腔靜脈走行規則，未見充盈缺損，右腎靜脈開口于第一腰椎上緣。檢查Aegisy 腔靜脈濾器系統（規格型號為XJLX3260），順時針旋轉濾器遠端回收鉤螺母，使濾器與輸送鋼纜分離，將濾器近端螺母對吻輸送鋼纜逆時針擰緊，檢查螺紋確認吻合，上下拉扯，檢查確認無脫扣現象，順時針旋開半圈，防止濾器擰過緊，影響釋放，組裝完畢后，將濾器收入導引鞘，見圖3。沿0.035in導絲植入Aegisy 腔靜脈濾器系統，在DSA 的嚴密監視下，將濾器上端定位于第二腰椎上緣緩慢完成釋放，透視下位置準確，見圖4，撤出釋放裝置。術后低分子肝素5 000 IU，每12 小時1 次，皮下注射，術后第7 天，復查凝血酶原時間為14.6 s，活化部分凝血活酶時間為46.3 s，纖維蛋白原為3.7 g/L，D-二聚體為5.2 mg/L。患者無呼吸困難、胸悶氣喘等不適癥狀，出院后囑利伐沙班20 mg，每日1 次，口服，服用至少3 個月。

圖2 右側鎖骨下靜脈穿刺成功送入血管鞘

圖3 濾器重新組裝入鞘

圖4 成功釋放濾器

2 討論

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指由于各種原因導致肺動脈內血流的阻塞，通常是由于下肢靜脈的血栓脫落導致［1］。在美國，急性PE 每年影響超過10萬人，是第三大心血管死亡原因［2］。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）作為能夠有效預防致死性PE 的重要手段之一，通過攔截脫落的下肢靜脈血栓，避免致死性PE 的發生，能夠明顯降低PE 的發生率［3］。Aegisy 腔靜脈濾器是一款可回收濾器，采用非對稱的燈籠結構，為近端單籃筐，遠端“Y”形，六梁設計的濾器，是目前臨床應用最廣泛的濾器之一。其常規的穿刺入路為股靜脈或頸靜脈，以股靜脈入路最為常用。該患者為雙下肢深靜脈血栓形成，且雙側近端股總靜脈均存在血栓，因此不適于股靜脈入路。另考慮該患者神志欠清，時有躁動，頸靜脈入路術后壓迫可能不能配合。綜合考慮，遂決定行右鎖骨下靜脈入路。

與股靜脈、頸靜脈入路相比，右鎖骨下靜脈入路有以下幾個優勢：①適用范圍廣。對于雙下肢深靜脈血栓形成患者尤其病變位于近心端，股靜脈入路則不可取，此時需采用頸靜脈或鎖骨下靜脈入路，而頸靜脈入路操作更為復雜，且患者術后需嚴格壓迫。一項關于頸內靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管安全性的隨機臨床試驗［4］，顯示頸內靜脈穿刺組并發癥發生率為3%，鎖骨下靜脈穿刺組并發癥發生率為2.6%，右鎖骨下靜脈入路應用更為廣泛；②術后無需制動。股靜脈或頸靜脈入路患者，術后需下肢或頸部制動，患者術后感受不佳，而鎖骨下靜脈入路，術后僅需壓迫穿刺點10～15 min，無需制動，對患者術后舒適感可明顯改善。③操作相對簡便。右鎖骨下靜脈自第1 肋骨外緣由右腋靜脈延續而來，呈輕度向上的弓形結構，與鎖骨內1/3 段幾乎呈平行走行。其走行位置相對固定，且周圍有結締組織包繞，即使在患者血容量不足的情況下，鎖骨下靜脈仍可較容易穿刺到。且因為其穿行在右鎖骨與第一肋骨之間，周圍包繞結締組織，術后壓迫簡便，出血風險較低。但右鎖骨下靜脈入路也存在一定的風險，因其走行靠近胸膜、心臟以及主動脈弓，穿刺有損傷心臟、氣胸、血胸、致命性大出血及空氣栓塞等風險［4-6］。

綜上所述，經右鎖骨下靜脈入路植入Aegisy 腔靜脈濾器是一種安全有效的方式。此方式植入Aegisy 腔靜脈濾器可作為股靜脈或頸靜脈入路的備選方式，可否作為Aegisy 腔靜脈濾器常規植入方式，有待進一步研究。