聲門上型喉鱗狀細胞癌行雙側頸淋巴清掃術的預后分析

袁潤生 程忠強 詹曉東

聲門上型喉鱗狀細胞癌（supraglottic laryngeal squamous cell carcinoma，SLSCC）占喉鱗狀細胞癌的30%左右，該類疾病早期臨床癥狀不典型，就診時多伴隨頸部淋巴結轉移，影響患者手術療效及5 年生存率［1］。頸淋巴結清掃術是治療頭頸部惡性腫瘤淋巴結轉移的基本術式，術中可通過清掃頸部淋巴結，降低術后復發率，延長患者生存時間［2-3］。但由于頸淋巴結清掃術可導致同側頸部淋巴結伴行的靜脈及淋巴管回流受阻，增加乳糜漏、感染及出血發生風險，故目前臨床治療方案中針對這一難點，多僅對患側進行頸淋巴結清掃術。但由于SLSCC 早期易出現頸部淋巴結隱匿性轉移，故SLSCC 的術后復發率較高。為此，本研究回顧性分析了81 例行雙側頸清掃的聲門上型喉癌患者的臨床資料，通過將聲門上型喉癌患者的5 年生存率及術后復發率與文獻報道中的5 年生存率和復發率進行比較，探討雙側頸清掃術對于聲門上型喉鱗狀細胞癌的預后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2018 年2月收治于蚌埠醫學院第一附屬醫院耳鼻喉科的SLSCC患者臨床資料，依據2017 年美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版腫瘤TNM 分期標準［4］，將研究對象分為T2N0M0~T4N2M0。入院活檢病理確診為SLSCC 并完成外科手術治療的共81 例患者，男性78 例，女性3 例，年齡29~85 歲，平均（63.96±9.73）歲，其中，年齡≤60 歲32 例（39.51%），年齡＞60 歲49 例（60.49%）。患者多以咽部異物感或吞咽疼痛為主訴癥狀就診；部分患者首診癥狀為觸及頸部腫塊。在21 例行全喉切除術的患者中，有2 例T4N2M0患者系術前影像學檢查提示瘤體范圍較大，無法直接完整切除，故術前嘗試采用鉑類藥物誘導性化療后進行完整瘤體切除手術。所有患者術中均行雙側頸淋巴結清掃。81 例SLSCC 患者術后住院期間，1 例患者出現乳糜漏。見表1。

表1 81例SLSCC患者臨床資料

81 例患者均未在術后住院期間死亡。本組患者在結束綜合治療后的第1 年每3 個月門診隨訪1 次，第2年每半年1 次門診隨訪，第3 年及之后每1 年門診隨訪1 次。門診隨訪期間通過電子喉鏡、增強CT 等檢查評估預后情況。

在隨訪期間復發5 例（患側原位復發1 例，患側胸鎖乳突肌前緣復發2 例，氣管造瘺口處復發1 例，下頜處復發1 例），死亡34 例（14 例死于完成放療后導致惡病質，17 例死于肺轉移導致呼吸困難，3 例死于復發后拒絕治療導致的惡病質），2 例術前行鉑類誘導性化療的全喉切除患者至今仍存活。所有手術石蠟標本經病理診斷確診為喉鱗狀細胞癌。本研究經本院倫理委員會批準（倫理批號：2022KY010）。

納入標準：①所有患者均為首次入院確診為SLSCC，入院前未行放療及化療，入院后均進行手術治療；②頸部MRI 或增強CT 未見腫瘤遠處轉移；③所有患者無其他部位的惡性腫瘤病史；④所有患者術中切除瘤體后快速冰凍均顯示切緣陰性，即術中均完整切除瘤體；⑤所有患者術后均接受化療+放療的綜合治療。

排除標準：①非首次就診者或已行SLSCC 手術治療者；②術后病理不符合喉鱗狀細胞癌；③臨床資料不完整者或病理資料不完整者；④合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 雙側頸清掃術 81 例SLSCC 患者術中均先行雙側頸淋巴結功能性清掃術，再根據腫瘤范圍進行不同術式的喉部原發灶腫瘤完整切除術。術中在患者兩側下頜骨緣稍上處做“U”型切口，沿著頸闊肌深面游離頸部皮瓣并固定后充分暴露頸區。優先選擇組織結構清晰、淋巴結形態較光滑或黏連情況較輕的一側開始清掃，同時盡可能保留該側頸內靜脈。清掃時，先分離胸鎖乳突肌前緣，自淺向深分離軟組織時依次對Ⅱ~Ⅳ區淋巴結進行功能性清掃，并且對于T3-4及CN+患者術前影像學檢查結果及術中探查雖然未見Ⅰ、Ⅴ及Ⅵ區淋巴結及甲狀腺轉移，但仍對雙側Ⅴ區淋巴結進行了功能性清掃。對以上范圍清掃結束后，沖洗創面并留置負壓引流管。對側頸清掃步驟同上。81 例SLSCC患者在完成頸清掃及腫瘤切除后配合麻醉師給予患者正壓通氣，通過增加血管及淋巴管壓力觀察雙側頸下區及頸動脈鞘周圍的軟組織是否存在滲出，對于有乳糜樣液體及出血的部位再次進行結扎電凝處理，并在關閉術腔前用無菌水沖洗術腔觀察是否有乳糜樣及血性液體滲出以判斷二次結扎電凝的處理是否有效。

1.2.2 術后并發癥的處理 患者術后無出血、皮下血腫、皮下氣腫及感染導致大血管暴露等術后并發癥，僅1 例患者在鼻飼進食后72 h 內左側引流管內并發乳糜漏，表現為引流管及負壓吸引器內引流液增多且引流液成乳白色，每天引流量20～50 mL，禁食后引流量明顯減少。治療過程：每天對發生乳糜漏側進行局部放置紗團加壓包扎并擠壓引流管以保證負壓吸引器保持負壓通暢狀態；使用聯合抗生素預防感染；同時對患者禁食并加強靜脈營養。該患者在并發乳糜漏2 天后治愈。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 進行統計分析，符合正態分布計量資料用表示，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 法計算生存率并繪制生存曲線。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理情況 38 例cN+患者術后病理顯示均轉移陽性，其中單純Ⅱ區淋巴結轉移17 例（44.74%），Ⅱ區合并Ⅲ區淋巴結轉移14 例（36.84%），Ⅱ區合并Ⅲ區、Ⅳ區淋巴轉移7 例（18.42%）；43 例cN0患者術后病理提示，淋巴結轉移陰性（pN0）28 例；淋巴結轉移陽性（pN+）15 例，該15 例pN+患者中僅單純Ⅱ區淋巴結轉移6 例（40.00%），Ⅱ區合并Ⅲ區淋巴結轉移7 例（46.67%），Ⅱ區合并Ⅲ區、Ⅳ區淋巴結轉移2 例（13.33%），隱匿性淋巴結轉移率為34.88%。cN+患者和cN0患者頸部不同分區的淋巴結轉移陽性例數差異具有統計學意義（χ2=52.034，P<0.001；χ2=23.138，P=0.001），即cN+淋巴結轉移和cN0隱匿性淋巴結轉移均以Ⅱ區分布最多。此外，本組數據顯示，不同TNM 分期的SLSCC 發生頸部淋巴結轉移的情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同病理類型的SLSCC 發生頸部淋巴結轉移的情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響cN0和cN+的因素分析（例）

2.2 頸部淋巴結轉移情況與預后生存情況 81 例患者生存時間為3~62 個月，5 年總體生存率為58.02%。其中，38 例cN+患者平均生存時間（22.45±11.05）個月，術后3 例復發（7.89%），5 年生存率為52.63%；15例pN+患者平均生存時間為（30.00±7.03）個月，術后1例復發（6.67%），5 年生存率為52.94%；28 例pN0患者平均生存時間為（48.04±8.75）個月，術后1 例復發（3.57%），5 年生存率為67.89%。見圖1。

圖1 SLSCC患者淋巴轉移情況生存曲線

3 討 論

SLSCC 具有淋巴管分布密集的解剖學特性［5］，且CN0患者SLSCC 的早期隱匿性轉移率明顯高于聲門型及聲門下型喉鱗狀細胞癌，因此頸淋巴結清掃術在SLSCC 中的應用較為普遍，其5 年總體生存率為66.9%~86.0%［6-8］。在本研究中，81 例SLSCC 患者在保證完整切除瘤體的前提下進行雙側頸淋巴結清掃術，減少了術后復發率，提高了患者生存質量。

目前，對于術中能夠完整切除瘤體的CN0患者是否應進行雙側頸清掃目前仍存有爭議［9］，部分學者認為僅在患側行Ⅱ~Ⅳ區功能性頸清掃可縮小頸清掃范圍，避免“過度治療”，降低術后并發癥的發生率，縮短住院時間；對側頸淋巴結則以觀察的態度為主［10-14］。但在SLSCC 中僅進行患側頸淋巴結清掃術的患者，術后復發率仍較高。根據2017 版喉部外科治療指南［15-16］、美國國立綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發布的2020 版《頭頸部腫瘤診療指南》［17］及中國臨床腫瘤學會頒布的2021 版《頭頸部腫瘤診療指南》［18］，早期T1-2CN0聲門上型喉鱗狀細胞癌應在完整切除腫瘤的同時對雙側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區選擇性行頸淋巴結清掃；T1-2CN+期及中晚期T3-4CN0-3聲門上型喉鱗狀細胞癌切除瘤體后至少行雙側Ⅱ~Ⅳ區淋巴結清掃［19］，并根據淋巴結轉移范圍是否越過頸部中線，或者轉移至舌根部、甲狀腺的周圍淋巴結等情況選擇性行頸部Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ區的淋巴結根治性清掃，其中T4期均應行V 區清掃，出現舌根部淋巴結轉移的T4期患者應行I 區清掃，出現腫瘤侵襲喉返神經、氣管、甲狀腺及周圍淋巴結轉移的T4期患者應行Ⅵ區清掃；部分中晚期（T3）SLSCC 患者出現瘤體侵犯甲狀軟骨板及晚期T4a-b聲門上型喉癌患者破壞甲狀軟骨板后侵襲甲狀腺等組織器官，應行全喉切除及甲狀腺完整切除，并配合術后放療+順鉑化療以保證療效［20］。故本研究中81 例SLSCC患者均進行雙側頸清掃術，其中CN+患者雖在術前未見明顯的V 區淋巴結轉移，在術中仍進行擴大清除了V區淋巴結；同時81 例病例中未涉及T1CN0M0患者，但參考前文中的治療指南，對于T1N0M0的SLSCC 患者亦應在完整切除瘤體后行雙側Ⅱ~Ⅳ區選擇性頸淋巴結清掃。文獻［21］報道顯示，Ⅰ區和Ⅵ區淋巴結多見于口咽舌根部原發惡性腫瘤及甲狀腺惡性腫瘤，喉鱗狀細胞癌轉移者較少見且術前影像學檢查及術中未探查到該區轉移，故未進行Ⅰ、Ⅵ區清掃。本研究SLSCC 患者中，pN+的復發率為6.67%，明顯低于文獻［22］僅行患側頸清掃pN+患者的復發率（16.7%），即行雙側頸清掃可降低pN+聲門上型喉鱗狀細胞癌患者術后復發率，由此可見僅進行單側頸清掃術可能會出現對側隱匿性的轉移陽性淋巴結殘留；且通過與文獻中CN0聲門上型喉鱗狀細胞癌5 年生存率的比較，得出本組病例并未因進行雙側頸清掃術導致手術范圍擴大而降低療效，故SLSCC 的治療應及時行雙側頸淋巴結清掃術以保證患者療效，以延長患者生存時間。本組資料中，pN0的腫瘤病理分級是以中早期高分化鱗狀細胞癌為主，即腫瘤分期較早、分化程度較好的腫瘤出現淋巴結轉移的概率更低，這也驗證了腫瘤的惡性程度與轉移程度呈正相關的關系。同時，81 例SLSCC 患者中Ⅱ區淋巴結轉移率最高，故術中重點清掃Ⅱ區，且在盡量保護副神經等正常組織的情況下完整清掃Ⅱb區，避免遺留轉移陽性的淋巴結。與文獻［23］中的pN+和pN0的5 年生存率50% 和63.7% 相比，本組pN+和pN0的5 年生存率均略高。

在本研究中，81 例SLSCC 得到的治療經驗：第一，喉癌手術中行“U”型切口，①可為頸部皮瓣供應充足血供，可有效避免術后感染導致皮瓣壞死脫落而暴露頸部大血管；②術中能提供足夠廣闊的視野，配合麻醉設備的正壓通氣后方便觀察雙側頸清掃術后雙側軟組織深處的細小淋巴管及血管的結扎情況，以降低術后出血及乳糜瘺的發生率及乳糜漏的病程時間。乳糜漏作為頸清掃術后的并發癥，其發生率為0.5%~1.5%［24-26］，原因多是由于頸清掃術中探查頸內靜脈及Ⅳ區淋巴結時由于視野不夠清晰損傷了胸導管或結扎不夠徹底。本研究乳糜漏發生率僅為1.23%，并在2 天后痊愈，這與術中“U”型切口提供的清晰視野及相應的結扎電凝操作直接相關。第二，81 例患者術中均進行雙側頸淋巴結功能性清掃，通過將CN+、PN+、PN0不同淋巴結轉移情況的患者5 年生存率和復發率與文獻相比，可得出雙側功能性頸清掃可有效提高患者預后。第三，2 例T4N2M0患者采取的術前鉑類誘導化療+手術治療的方案，通過術后隨訪證明該方案具有可行性，該綜合治療方案的意義在于先通過術前誘導性化療縮小腫瘤范圍及淋巴結轉移程度，降級TNM 分期后，再行雙側頸清掃及腫瘤切除術，達到完整切除瘤體及轉移淋巴結的目的，改善患者預后。但由于該類方案的病例僅2 例，且目前國內外最新的治療指南中并未提及類似的綜合治療方案，故該方案的價值及臨床意義仍有待于進一步探究。

綜上所述，本研究中雙側頸淋巴結清掃術可降低SLSCC 的術后復發率，提高患者生存質量。但由于本組病例樣本量較少，病例分布具有區域限制性，在后期研究中將擴大樣本數量進一步探討雙側頸淋巴結清掃在SLSCC 中的療效。