甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融治療的臨床療效及分析

申金付 張學(xué)輝 張 琴 霍琴琴 韋景玉 錢(qián)曉雯 王靜宇

甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率大幅提高，一般人群的超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為19% ~ 68%，大多數(shù)是良性結(jié)節(jié)［1-2］。少部分良性結(jié)節(jié)患者可存在與結(jié)節(jié)相關(guān)的自覺(jué)癥狀， 如頸部不適或疼痛、壓迫（呼吸困難、吞咽困難）、異物感等，經(jīng)典的外科甲狀腺切除術(shù)曾經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)療法［3］，但術(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)瘢痕、聲音嘶啞等并發(fā)癥。近年來(lái)隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式不斷探索和更新，超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療（激光、射頻、微波和高強(qiáng)度聚焦超聲消融）已成為很多患者的選擇［4-6］。甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融治療（microwave ablation， MWA）療效顯著，并發(fā)癥等不良反應(yīng)少，易被患者接受，但該技術(shù)應(yīng)用比較晚，結(jié)節(jié)的性質(zhì)、隨訪(fǎng)時(shí)間及手術(shù)熟練程度等等可能會(huì)影響治療療效［7-10］。本研究對(duì)超聲引導(dǎo)下MWA 治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行回顧分析，觀察并比較甲狀腺良性結(jié)節(jié)的MWA 的臨床療效及不良反應(yīng)，旨在探討甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 體積減少率（volume reduction rate，VRR）的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科采用超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)MWA 的患者78 例，最終按要求隨訪(fǎng)的68 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)符合《甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融治療專(zhuān)家共識(shí)》［11］：①甲狀腺良性結(jié)節(jié)，術(shù)前2 次超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果為良性；②有甲狀腺結(jié)節(jié)癥狀（壓迫、異物感、頸部不適等）或影響美觀者，要求并同意MWA 者；③患者至少有1 枚符合MWA 最長(zhǎng)徑2 cm 以上的甲狀腺結(jié)節(jié)。排除診斷：①甲狀腺功能異常者；②巨大胸骨后甲狀腺良性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)非首次消融治療者；③合并心肺臟功能異常不能耐受手術(shù)者；④有嚴(yán)重凝血功能障礙者。

本研究患者男性5 例，女性63 例；年齡24 ~ 81歲，平均（51.84±12.45）歲； MWA 的甲狀腺結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑范圍0.7 ~ 5.1 cm，最長(zhǎng)徑≥2 cm 的結(jié)節(jié)75 枚，最長(zhǎng)徑<2 cm 26 枚，共計(jì)101 枚；體積范圍0.06 ~ 23.89 cm3；術(shù)前患者甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、血清游離四碘甲狀腺原氨酸（free thyroxine，F(xiàn)T4）均正常，即TSH（2.014±1.43）μIU/mL、FT3（3.37±0.94）pg/mL、FT4（1.35±0.73）ng/dL。本研究經(jīng)安醫(yī)大附屬阜陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022064），入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA治療

1.2.1 設(shè)備 微波儀器（KU-2000 康友醫(yī)療，南京，中國(guó)）和超聲（邁瑞M8，中國(guó)）。

1.2.2 治療 ①患者仰臥位，超聲定位甲狀腺結(jié)節(jié)及進(jìn)針路徑的設(shè)定； ②消毒、鋪巾、局部麻醉，因情況進(jìn)行必要的注射生理鹽水形成隔離區(qū)，保護(hù)周?chē)芎蜕窠?jīng)等；③超聲引導(dǎo)下將消融針插入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)多層消融，直至超聲下病灶完全被強(qiáng)回聲覆蓋即消融完成，并確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，拔出消融針；④消融結(jié)束后對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒和無(wú)菌敷料覆蓋，并繼續(xù)留院觀察24 小時(shí)左右。⑤并發(fā)癥處理和隨訪(fǎng)。1.2.3 隨訪(fǎng)及資料收集 收集患者的性別、年齡等基線(xiàn)資料，MWA 術(shù)前的甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲結(jié)果（大小、回聲、質(zhì)地等）、甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果及甲狀腺功能抽血化學(xué)發(fā)光法檢驗(yàn)結(jié)果；術(shù)后1 月、3月、6 月、12 月門(mén)診隨訪(fǎng)甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲及甲狀腺功能。根據(jù)甲狀腺超聲圖像：回聲分低回聲和非低回聲，質(zhì)地分實(shí)性和非實(shí)性；計(jì)算結(jié)節(jié)體積（V）=長(zhǎng)度（cm）×寬度（cm）× 高度 （cm） × 0.524；VRR = ［術(shù)前結(jié)節(jié)體積（V0）- 隨訪(fǎng)時(shí)結(jié)節(jié)體積（Vx）］/V0× 100%，即隨訪(fǎng)期間結(jié)節(jié)體積與初始體積相比減少［11］。另外，其他檢查，如降鈣素、甲狀腺球蛋白等，僅做甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷用。

1.3 WAM 術(shù)后的療效評(píng)價(jià) 參照國(guó)內(nèi)和國(guó)外的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)的共識(shí)》療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［11-12］： WAM半年后甲狀腺良性結(jié)節(jié)的VRR>50% 被認(rèn)為是有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，不同時(shí)間的正態(tài)分布計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)Friedman 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分百表示；采用線(xiàn)性回歸分析甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 治療VRR 的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 治療效果 甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA 治療后，至少隨訪(fǎng)12 月，與治療前比，甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA 術(shù)后1 月、3 月、6 月、12 月最長(zhǎng)徑和體積逐漸縮小；與消融術(shù)后1月比，MWA 術(shù)后3月、6月、12 月的VRR 變化逐漸升高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后12 月的VRR 值為（70.70±12.07）%。有95 枚結(jié)節(jié)VRR >50%，即有效率94.06%（95/101）。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)MWA治療前后最長(zhǎng)徑、體積、VRR的變化

2.2 MWA 第12 月甲狀腺結(jié)節(jié)VRR 的回歸分析結(jié)果以第12 月VRR 為因變量，患者年齡、性別（男=1，女=0）、結(jié)節(jié)質(zhì)地（實(shí)性=1，非實(shí)性=0）、回聲（低回聲=1，非低回聲=0）、消融單枚（單枚=1，非單枚=0）、最長(zhǎng)徑、體積為自變量，線(xiàn)性回歸分析結(jié)果示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA 的VRR 影響因素為最長(zhǎng)徑（β=-3.734，P=0.043）。見(jiàn)表2。

表2 MWA第12月甲狀腺結(jié)節(jié)VRR的回歸分析結(jié)果

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 治療不良反應(yīng) 與消融前比較，患者M(jìn)WA 治療第12 月的甲狀腺功能均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。僅有1 例發(fā)生甲狀腺功能減退，即1.47%（1/68）；2 例（2.94%）聲音嘶啞，3 個(gè)月內(nèi)癥狀消失；1 例術(shù)中出血，對(duì)癥處理控制。見(jiàn)表3。

表3 68例患者M(jìn)WA前與術(shù)后第12月甲狀腺功能的比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 是在超聲引導(dǎo)下將消融針插入結(jié)節(jié)內(nèi)，以發(fā)射電磁波的形式與生物體作用產(chǎn)生熱效應(yīng)，加熱局部組織使其迅速發(fā)生凝固性壞死，壞死組織逐漸被機(jī)體免疫系統(tǒng)降解和吸收，結(jié)節(jié)逐漸變小或消失［13］。甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 臨床結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 取得了良好的效果，與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)相比，癥狀改善是相同的［6-8，10］。本研究結(jié)果示，101 枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA 治療后隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的最長(zhǎng)徑、體積逐漸減小，第12 月的有效率為94%，與既往的研究結(jié)果一致［7-10，14］。

甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 后的結(jié)節(jié)縮小是需要時(shí)間的，薈萃分析顯示，熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的體積縮小較快的時(shí)間是12 月內(nèi)，12～36 個(gè)月為平臺(tái)期［15］，由此，本研究選擇甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 后12 月內(nèi)變化比較。既往研究示，MWA 隨訪(fǎng)12 月的甲狀腺良性結(jié)節(jié)VRR 多達(dá)70% 以上［5，8，10］。本研究顯示：甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 的第12 月VRR 值為（70.70±12.07）%；有95 枚結(jié)節(jié)VRR>50%，有效率94.06%，與上述的研究結(jié)果一致。上述研究均表明，甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 的VRR 較高，但有一定差異，且極少數(shù)結(jié)節(jié)MWA 治療無(wú)效，所以甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 的VRR 提高及影響因素倍受關(guān)注。有研究示結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、術(shù)后即刻體積是影響VRR 的獨(dú)立因素［16］；有研究認(rèn)為消融前結(jié)節(jié)的質(zhì)地（囊實(shí)性）對(duì)VRR影響有差別［17-18］；還有研究認(rèn)為結(jié)節(jié)越小的熱消融的VRR 更高［19］。甲狀腺結(jié)節(jié)消融MWA 的VRR 變化可能受多種因素影響：結(jié)節(jié)自身特點(diǎn)（大小、質(zhì)地［17］、成分［16］、位置［21］、血供［22］、周?chē)攸c(diǎn)等）；術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間；術(shù)者的人為因素（技術(shù)水平、手術(shù)評(píng)估差異等等）對(duì)消融質(zhì)量可能也有差異等。本研究結(jié)果示，最長(zhǎng)徑可能是甲狀腺結(jié)節(jié)VRR 的影響因素，即最長(zhǎng)徑越小消融后VRR 越大。甲狀腺結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑與VRR 機(jī)制尚不清楚，可能與消融后壞死組織被巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞包裹、吞噬、清除等消融機(jī)理［20］有關(guān)，結(jié)節(jié)越小，MWA 后病灶壞死組織越少，壞死組織被吞噬清除越徹底等。

甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 治療是否會(huì)影響甲狀腺功能尚存爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為熱消融術(shù)對(duì)甲狀腺功能無(wú)明顯影響［23-24］；也有研究發(fā)現(xiàn)極少數(shù)較大的甲狀腺結(jié)節(jié)MWA后可出現(xiàn)甲狀腺功能障礙［25-26］。本研究結(jié)果示，甲狀腺結(jié)節(jié)消融前和術(shù)后第12 月甲狀腺功能無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅1 例患者M(jìn)WA 后發(fā)生甲狀腺功能減退。本研究有2 例（2.94%）聲音嘶啞，3 月均消失；有1 例術(shù)中出血，對(duì)癥處理控制。本研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 是安全的，與既往研究一致［14-15］。

綜上所述，本研究提示，甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 的療效較好，并發(fā)癥少，MWA 可能是甲狀腺良性結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療有效方法之一。但甲狀腺結(jié)節(jié)MWA 開(kāi)展的比較晚，報(bào)道多是小樣本的觀察，前瞻性、大樣本、多中心或長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)等研究值得期待。