骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表的測試優(yōu)化研究

孫繼高,唐開強,鄭澤陸,王榮田,何海軍,奚向宇,陳衛(wèi)衡

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;4.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院,北京 100055)

骨質(zhì)疏松癥多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。隨著人口老齡化問題日益嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松癥已成為我國50歲以上人群的重要健康問題[1-3]。因此,對骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群進行有效篩查具有重要意義。目前,國外研究者已開發(fā)了多種骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估工具,如國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題、亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA)、骨質(zhì)疏松風(fēng)險簡單評估工具、骨質(zhì)疏松風(fēng)險指數(shù)等,其中部分評估工具已被國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥診療指南或?qū)＜夜沧R推薦使用[4-5]。但在不同的研究中,對于這些評估工具特異度和靈敏度的報告差別較大,加之地域差異的影響,導(dǎo)致這些評估工具并不完全適合國內(nèi)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群的篩查[6-7]。

中醫(yī)療法是臨床治療骨質(zhì)疏松癥的重要方法,但目前仍缺乏具有中醫(yī)特色的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群篩查工具[8]。因此,本課題組前期基于中醫(yī)“治未病”理論,運用德爾菲法初步構(gòu)建了骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表[9]。本研究對該量表進行了測試和優(yōu)化,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象來源以2020年9月至2021年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院及北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院門診就診的患者為調(diào)查對象。研究方案經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(組長單位,倫理批件號:BZYSY-2019KYKTPJ-22)、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 調(diào)查對象篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥40歲;②意識清醒,語言表達清晰,溝通無障礙,有一定閱讀能力;③同意參與本研究,簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者;②長期服用影響骨代謝的藥物者;③肝腎功能檢查異常者;④合并精神疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病者;⑤妊娠、準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女。

1.3 問卷調(diào)查由調(diào)查人員向符合要求的調(diào)查對象現(xiàn)場發(fā)放骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表,并輔助其填寫。該量表包含32個條目(表1),其中前10個條目的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較好[9]。同時要求調(diào)查對象完成IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題、OSTA量表、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)、簡明健康狀況調(diào)查表(short form 36 health survey questionnaire,SF-36)及骨密度檢測。骨密度檢測均采用DXA法,檢測部位包括腰椎和髖部,北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院使用GE Lunar Progidy檢測儀、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院及北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院使用GE Lunar iDXA檢測儀。

表1 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表(32個條目)

1.4 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表評價

1.4.1可行性評價 評價指標(biāo)包括回收率、有效率及完成時間[10-11]。

1.4.2信度評價 評價指標(biāo)包括克龍巴赫α系數(shù)和分半信度?？她埌秃咋料禂?shù)是評價量表內(nèi)在一致性的常用指標(biāo),其值大于0.8提示問卷的內(nèi)部一致性較好[12]。將量表條目按照序號的奇、偶分為對等的2部分,2部分之間的相關(guān)程度即為分半信度,用Spearman-Brown系數(shù)表示,該值越大提示量表的檢測功能越穩(wěn)定[13-14]。

1.4.3效度評價 評價指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。結(jié)構(gòu)效度是指量表所能衡量到理論上期望的特征的程度。本研究通過探索性因子分析和驗證性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度。選擇骨密度分類、腰椎骨密度、髖部骨密度、IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試結(jié)果、OSTA指數(shù)、疼痛VAS評分、SF-36評分作為效標(biāo),評價骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。根據(jù)調(diào)查對象腰椎和髖部骨密度檢查中的最低骨密度T值將骨密度分為3類,T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥、-2.5

1.4.4判別效果評價 以骨密度診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用受試者操作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線評價骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表的判別效果,并確定最佳截斷值。根據(jù)調(diào)查對象骨密度檢查的最低骨密度T值將骨密度診斷結(jié)果分為骨量正常和骨量異常2類,T值<-1.0為骨量異常、T值≥-1.0為骨量正常。

2 結(jié) 果

2.1 可行性評價結(jié)果在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院分別發(fā)放骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表60份、30份、160份,共計250份,分別收回56份、28份、152份,共計236份,有效量表228份,回收率94.4%,有效率91.2%。按照量表評價樣本量計算方法,樣本量不應(yīng)低于量表條目數(shù)量的5倍[15],本研究樣本量應(yīng)≥160份,本研究獲得有效量表228份,滿足所需樣本量要求。調(diào)查對象完成骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表的時間均≤5 min;所有調(diào)查對象均同時完成骨密度檢測及其余4個量表,調(diào)查對象完成所有量表的時間均≤20 min。

2.2 信度評價結(jié)果骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表的克龍巴赫α系數(shù)為0.882、Spearman-Brown系數(shù)為0.891,其中針對前10個條目的克龍巴赫α系數(shù)為0.770。

2.3 效度評價結(jié)果

2.3.1結(jié)構(gòu)效度 對骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表所有32個條目進行探索性因子分析。KMO值為0.834;Bartlett球形檢驗,χ2=2 260.042,P=0.000。采用主成分法,旋轉(zhuǎn)方法采用最大方差法,經(jīng)過平均正交旋轉(zhuǎn)法,最大收斂性迭代25次。按照特征值>1共提取出9個公因子,累計方差貢獻率 59.479%。其中手足煩熱(條目16)和健忘(條目25)2個條目的負荷值在所有因子上均<0.4,經(jīng)課題組討論后予以剔除。對剩余30個條目重新進行探索性因子分析。KMO值為0.838;Bartlett球形檢驗,χ2=2 087.76,P=0.000。采用主成分法,旋轉(zhuǎn)方法采用最大方差法,以特征值>1,結(jié)合碎石圖(圖1),共提取出9個公因子,累積方差貢獻率為61.215%。9個公因子分別代表下肢癥狀、頭目癥狀、疼痛癥狀、睡眠情緒、頭面體征、寒熱癥狀、軀體體征、軀體癥狀、頭面癥狀9個維度,對應(yīng)的中醫(yī)證候體現(xiàn)了骨質(zhì)疏松癥患者腎精虧虛、腎陽虛、肝腎陰虛、肝郁血虛、脾胃虛弱等病機特點,也與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型[16]基本相符(表2)。

圖1 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表(30個條目)因子分析碎石圖

表2 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表9個公因子測量維度及對應(yīng)中醫(yī)證候、證型

對量表中前10個條目進行探索性因子分析。KMO值為0.831;Bartlett球形檢驗,χ2=623.069,P=0.000。采用主成分分析法,以特征值>1,結(jié)合碎石圖(圖2),共提取出3個公因子,累積方差貢獻率為61.200%。3個公因子分別代表軀體癥狀、疼痛及軀體體征3個維度。應(yīng)用SPSS AMOS24軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型(圖3),采用最大似然法對上述3因子分析模型進行驗證性因子分析。結(jié)果顯示,卡方自由度比=2.052,適配度指數(shù)=0.949,規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)=0.897,增值適配指數(shù)=0.944,比較適配指數(shù)=0.943,漸進殘差均方和平方根=0.068,各擬合指數(shù)基本處于合理范圍內(nèi)[17-18],提示模型擬合較好。

圖2 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表(前10個條目)因子分析碎石圖

圖3 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表(前10個條目)驗證性因子分析模型

2.3.2效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表前10個條目評分和量表總分(30個條目)與骨密度分類、腰椎骨密度、髖部骨密度及SF-36中 8個方面得分均呈負相關(guān),與OSTA指數(shù)、疼痛VAS評分均呈正相關(guān);IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試結(jié)果與前10個條目評分不存在相關(guān)性,與量表總分(30個條目)呈正相關(guān)(表3)。

表3 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表(30個條目)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度評價結(jié)果

2.4 判別效果基于骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表前10個條目評分和量表總分(30個條目)判別骨量異常的ROC曲線下面積分別為0.636[95%CI(0.564,0.709)]和0.650[95%CI(0.579,0.721)](圖4)?；诠琴|(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表前10個條目評分判別骨量異常,截斷值取1.5分時,Youden指數(shù)最大,為0.278;截斷值取0.5分和2分時,對應(yīng)的Youden指數(shù)分別為0.134和0.255。基于骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表總分(30個條目)判別骨量異常,截斷值取5.5分時,Youden指數(shù)最大,為0.257;截斷值取4.5分和6.5分時,對應(yīng)的Youden指數(shù)分別為0.235和0.202。根據(jù)醫(yī)學(xué)專家和方法學(xué)專家的意見,最終確定基于骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表前10個條目評分和量表總分(30個條目)判別骨量異常的最佳截斷值分別為2分和5分,即符合骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表前10個條目中的2個及以上,或符合全部30個條目中的5個及以上,就可判定為骨量異常,為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群(表4)。

圖4 骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表(30個條目)判別骨量異常的受試者操作特征曲線圖

表4 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表(30個條目)

3 討 論

目前用于骨質(zhì)疏松篩查的工具較多,但我國骨質(zhì)疏松癥指南中多推薦使用IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題和OSTA作為初篩工具[4-5]。本課題組對骨質(zhì)疏松領(lǐng)域?qū)＜业恼{(diào)查結(jié)果也表明,這2個評估工具的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度最高。這可能與其簡單、實用的特點[19-20]有關(guān)。國內(nèi)外研究者也開發(fā)了一些基于年齡、體質(zhì)量、絕經(jīng)等因素的骨質(zhì)疏松風(fēng)險篩查工具,但由于算法復(fù)雜,臨床應(yīng)用較少[21-24]。

本研究最終確定的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表包括30個條目,被調(diào)查者只需選擇是否有這些證候表現(xiàn)即可,其形式與IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題類似,而且條目內(nèi)容更容易理解。OSTA最初僅用于絕經(jīng)后女性,目前已有國內(nèi)學(xué)者將其用于男性骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險評估[25-26]。但有研究顯示其用于男性骨質(zhì)疏松癥篩查的敏感性低于女性[27],國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥指南也僅推薦其用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的評估[4-5]。

骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表判別骨量異常的ROC曲線下面積為0.636(前10個條目)和 0.650(30個條目)。課題組前期研究顯示,IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題判別骨量異常的ROC曲線下面積為0.543,靈敏度為98.21%、特異度為10.34%,基本不具備判別骨量異常的能力;OSTA判別女性骨量異常的ROC曲線下面積為0.669,特異度略高于骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表,但靈敏度和適用范圍均不及后者[28]。

本研究的目的是篩檢“未病”的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群,特別是對低骨量人群進行判別和風(fēng)險評估。根據(jù)對骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表的測試優(yōu)化和最終確定的截斷值,可以認為符合量表前10個證候表現(xiàn)中的2個及以上,或符合全部30個證候表現(xiàn)中的5個及以上,即為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群,應(yīng)進一步行骨密度等檢查,即使骨密度正常也應(yīng)重點關(guān)注。

本研究的結(jié)果提示,骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表具有較好的可行性和信度;優(yōu)化后的量表具有良好的效度,具備一定的判別骨量異常的能力,可用于骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群的篩查評估。由于本研究的樣本量較小,骨質(zhì)疏松高風(fēng)險人群中醫(yī)辨識量表判別骨量異常的效果還需進一步測試,能否用于診斷骨質(zhì)疏松癥還需進一步測試和優(yōu)化。