LARS人工韌帶重建術與改良Brostr?m術治療慢性踝關節外側不穩療效和安全性的Meta分析

黃龍翔,杜虎羽

(1.山西醫科大學第九臨床醫學院,山西 太原 030606;2.太原市中心醫院,山西 太原 030009)

改良Brostr?m術是目前手術治療CLAI的金標準[6],該手術是直接縫合修復ATFL和CFL的末端并利用伸肌下支持帶來加強韌帶修復[7]。但是為防止韌帶延長,改良Brostr?m術后須固定踝關節和避免負重。研究[8-10]表明,ATFL的重建僅能達到天然韌帶強度的50%,而且涉及伸肌下支持帶的增強術還可能對后足造成不利的生物力學影響。近年來,隨著人工合成移植物的廣泛應用,韌帶增強重建系統(ligament augmentation reconstruction system,LARS)人工韌帶被應用于CLAI的治療[11]。LARS人工韌帶由2枚免打結帶線骨錨釘和1條超高分子量聚乙烯或聚酯線帶組成,可以作為內支架替代踝關節外側損傷的韌帶,提供良好的初始穩定性,且無供體并發癥[12-13]。但是,LARS人工韌帶重建術和改良Brostr?m術究竟哪一種更適合于CLAI患者,目前仍存在爭議。為此,本研究采用Meta分析的方法對LARS人工韌帶重建術和改良Brostr?m術治療CLAI的有效性和安全性進行了評價,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①研究類型為隨機對照試驗;②研究對象為CLAI患者;③試驗組采用LARS人工韌帶重建術治療,對照組采用改良Brostr?m術治療;④結局指標包括手術時間、并發癥發生率、足踝預后評分(foot and ankle outcome score,FAOS)、足踝功能量表(foot and ankle ability measure,FAAM)評分、距骨傾斜角(talar tilt angle,TTA)、距骨前移距離(anterior talar translation,ATT)、重返運動時間;⑤隨訪時間≥6個月;⑥文獻語種為中、英文。

1.2 文獻排除標準①無法獲取全文的文獻;②重復發表的文獻;③原始數據存在常識性或邏輯性錯誤的文獻;④研究數據不完整的文獻。

1.3 文獻檢索應用計算機檢索中國知網、維普網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、Pubmed、Cochrane Library、Embase,檢索時限為建庫至2022年10月31日。中文檢索詞包括踝關節不穩、改良Brostr?m、韌帶增強、人工韌帶,英文檢索詞包括ankle instability、modified Brostr?m、LARS、suture-tape、internal brace、ligament augmentation。

1.4 文獻篩選和數據提取由2名研究者獨立按照納入和排除標準對相關文獻進行篩選和數據提取,由第3名研究者核對、審查相關資料的準確性。從文獻中提取的數據主要包括作者、題名、發表年份、樣本量、研究類型、男女比例、平均年齡、隨訪時間、結局指標等。

1.5 文獻質量評價由2名研究者獨立采用Cochrane偏倚風險評估工具[14]評估文獻質量,評估結果不一致時,由第3名研究者協助裁定。偏倚風險評估內容主要包括隨機分配方法、分配隱藏、參與者和實施者的盲法、結果評估中的盲法、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚。每項評估內容均有3個評價等級:低風險、高風險和未知風險。

1.6 數據統計采用RevMan5.4軟件進行數據統計分析。手術時間、FAOS、FAAM評分、TTA、ATT、重返運動時間以MD作為綜合效應量,并發癥發生率以OR作為綜合效應量。采用χ2檢驗和I2值確定納入研究的異質性,若P>0.100且I2<50%,表示各研究之間不具有明顯異質性,采用固定效應模型進行分析;若P≤0.100或I2≥50%,表示各研究之間具有明顯異質性,采用隨機效應模型進行分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果共檢索到692篇文獻,通過逐層篩選最終納入7篇文獻[15-21],其中英文文獻5篇[15-18,20]、中文文獻2篇[19,21]。文獻篩選流程圖見圖1。

根據排砂采油工藝的技術特點，采用了“排”、“防”結合的理念。該理念的核心是，首先應用排砂采油工藝最大限度地將油井近井地帶的游離砂排出，對油層進行解堵，提高其滲透性能和導流能力。排砂過程中加密取樣，密切注意砂量變化情況，待油樣中攜砂量接近零時再按照常規防砂模式對油層進行充填防砂作業。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征納入的7項研究共涉及450例患者,其中LARS人工韌帶重建術治療224例、改良Brostr?m術治療226例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質量評價結果納入研究的7篇文獻均為隨機對照試驗研究,其質量評價結果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1手術時間 4項研究[16,18-19,21]報道了手術時間,各研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,試驗組手術時間短于對照組(圖3)。

圖3 手術時間的Meta分析森林圖

2.4.2并發癥發生率 6項研究[15-20]報道了并發癥發生率,各研究之間不具有明顯異質性;固定效應模型分析結果顯示,2組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(圖4)。

圖4 并發癥發生率的Meta分析森林圖

2.4.3FAOS 4項研究[15-18]報道了FAOS,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,2組FAOS比較,差異無統計學意義(圖5)。

圖5 足踝預后評分的Meta分析森林圖

2.4.4FAAM評分 3項研究[16,18-19]報道了FAAM評分,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,2組FAAM評分比較,差異無統計學意義(圖6)。

圖6 足踝功能量表評分的Meta分析森林圖

2.4.5TTA 4項研究[16,18-19,21]報道了TTA,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,2組TTA比較,差異無統計學意義(圖7)。

圖7 距骨傾斜角的Meta分析森林圖

2.4.6ATT 4項研究[16,18-19,21]報道了ATT,各項研究之間不具有明顯異質性;固定效應模型分析結果顯示,試驗組術后ATT小于對照組(圖8)。

圖8 距骨前移距離的Meta分析森林圖

2.4.7重返運動時間 2項研究[20-21]報道了重返運動時間,各研究之間不具有明顯異質性;固定效應模型分析結果顯示,試驗組重返運動時間小于對照組(圖9)。

圖9 重返運動時間的Meta分析森林圖

3 討 論

急性踝關節扭傷主要累及ATFL和CFL,而這些韌帶在限制踝關節屈曲、內翻方面起著重要作用。此類損傷若治療不及時或治療不當,會導致踝關節周圍韌帶松弛、關節穩定性變差,出現反復崴腳的情況,從而發展為CLAI。通常而言,踝關節扭傷6周后,若仍無法恢復其正常的功能表現和機械穩定性,則轉為CLAI[3],其臨床表現為踝關節無力、活動痛、打軟腿、反復崴腳等。國際踝關節聯盟公布了CLAI的7個亞型,但大體上可分為機械性不穩和功能性不穩[22]。機械性不穩是由于韌帶松弛或斷裂導致距骨相對于踝穴的異常運動,功能性不穩則是由肌肉無力、神經肌肉或本體感覺缺陷引起的,二者常同時存在。CLAI早期可選擇非手術治療,如支具固定、康復訓練、神經肌肉和本體感覺訓練等,但對于損傷3～6個月且經非手術治療無效者,可考慮手術治療[3]。CLAI的手術方法主要包括解剖重建術、解剖修復術和非解剖重建術,其中非解剖重建術由于無法恢復解剖結構,已被另外2種手術方法所取代。

Brostr?m術是治療CLAI最經典的解剖修復術[23],適用于韌帶殘留組織質量良好的患者。Brostr?m術通過重疊縫合殘留韌帶以恢復韌帶張力,而改良Brostr?m術則在Brostr?m術基礎上,使用伸肌下支持帶來加強韌帶修復。盡管改良Brostr?m術已成為治療CLAI的金標準,但仍存在韌帶修復后強度不足、術后康復緩慢、易復發等問題,而LARS人工韌帶可解決這些問題。Mackay等[24]通過高強度的不可吸收縫合帶和免打結骨錨釘,以“內支架”的方式加強韌帶修復,取得了滿意的臨床療效。近年來,LARS人工韌帶越來越多地被應用于CLAI的治療,但對于該術式是否可以代替改良Brostr?m術,學界尚存較大的爭議[25]。

本研究結果顯示,試驗組手術時間短于對照組,其原因可能是LARS人工韌帶重建術無需縫合韌帶殘端和打結,從而節省了手術時間。Li等[26]的研究結果也顯示,LARS人工韌帶重建術的手術時間短于改良Brostr?m術。試驗組并發癥發生率與對照組比較,差異無統計學意義。但Wittig等[27]報道,改良Brostr?m術后的復發率和翻修率較高,而LARS人工韌帶重建術后易出現腓神經和肌腱的損傷。足踝預后評分系統和足踝功能量表評分系統是評價患者術后踝關節功能恢復情況的重要指標,前者包括踝關節疼痛、癥狀、日常生活能力、運動、生活質量5個方面,后者則由日常運動評估量表和體育運動評估量表組成。試驗組FAOS和FAAM評分與對照組的差異均無統計學意義,說明LARS人工韌帶重建術和改良Brostr?m術治療CLAI在恢復踝關節功能方面相當。但Cho等[18]研究認為,在改良Brostr?m術的翻修手術中使用了LARS人工韌帶,可提高翻修手術的臨床療效。X線片上測量150 N內翻應力下的TTA和前抽屜應力下的ATT,可以有效評估術后踝關節的穩定性;正常情況下,無創傷史的健康成年人不會出現TTA,而當TTA>5°或ATT>7.6 mm,則提示踝關節外側韌帶復合體可能受損[28-29]。本研究納入的4項研究[16,18-19,21]中,術前試驗組和對照組患者TTA均>10°、ATT均>10 mm,這表明2組患者的踝關節外側韌帶均受損;而術后2組患者的TTA和ATT均降至正常范圍,且試驗組ATT小于對照組,提示2組患者通過LARS人工韌帶重建術或改良Brostr?m術治療后均可獲得穩定的踝關節,但試驗組踝關節的穩定性可能強于對照組。Lei等[30]的一項薈萃分析也證實了這點。重返運動時間代表患者恢復至受傷前運動水平的時間。試驗組患者重返運動時間短于對照組,說明LARS人工韌帶重建術更能滿足患者運動的需求。

本研究納入的7篇文獻均為隨機對照試驗,證據水平較高。但本研究也存在一定的局限性:①各研究之間缺乏統一的評估標準,可能影響結論的可靠性;②納入的研究中最長隨訪時間僅為3年,缺乏遠期療效的研究;③文獻檢索的語言僅限于中文和英文,可能導致文獻的遺漏。

現有的證據表明,LARS人工韌帶重建術治療CLAI在踝關節功能恢復和安全性方面與改良Brostr?m術相當,但前者在踝關節穩定性、手術時間、重返運動時間方面更具優勢。所得結論仍需開展大樣本、多中心、高質量、長期隨訪的隨機對照試驗研究進一步驗證。