談談甲狀腺癌

張麗

在我國，甲狀腺癌作為一種較為常見的腫瘤，患病率近20年來節節攀升。真正的原因，科學界的一致觀點是檢測手段的提高和早期篩查的普及。超聲技術的快速發展和應用，讓原先“看不見”的結節無所遁形，讓原先“看不清”的結節原形畢露；于是越來越小的甲狀腺癌被早期發現，而多數甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌，通常生長緩慢，因此被早期發現的概率大大增加。同時，隨著經濟的發展和人們健康意識的增強，甲狀腺超聲越來越多地進入了常規體檢項目，于是甲狀腺結節被大批量篩查出來，而其中一部分本來頗為隱匿的甲狀腺癌也隨之“浮出水面”。這是對甲狀腺癌患病率快速攀升的最合理解釋，那么如果臨床上診斷為甲狀腺癌，我們應該怎么治療呢？

首先，分化型甲狀腺癌包括乳頭狀甲狀腺癌及濾泡狀甲狀腺癌兩種，治療方法首選是外科治療，即使是對于一些晚期、轉移或復發的分化型甲狀腺癌患者，手術切除仍為最核心的治療方案。就分化型甲狀腺癌而言，國內外指南目前已達成共識：原發灶的切除方式主要包括患側甲狀腺單側腺葉+峽部切除術或全/近全甲狀腺切除術，而患側甲狀腺單側腺葉+峽部切除術為最小的手術方式，但不能一概而論，需根據臨床分期、復發風險和患者意愿，細化手術的處理原則。對于甲狀腺全切除，2022年最新發布的《中國腫瘤整合診治指南（CACA）—甲狀腺癌》中建議臨床醫生應仔細平衡其利與弊，進行個體化治療。腔鏡下甲狀腺外科技術已經有20年的發展歷史，隨著能量器械、腔鏡設備的更新及手術操作技術的提高，頸部無瘢痕的各種頸外腔鏡下入路甲狀腺切除手術的應用日益廣泛。腔鏡甲狀腺手術幫助患者摘掉脖子上令人難堪的“項鏈”，滿足了患者的美容要求，使患者不僅達到身體的康復，也實現了心理上的痊愈。目前已有大樣本研究顯示，只要選擇合適的病例，嚴格把握適應癥及禁忌癥，堅持腫瘤第一，功能第二，美容第三的原則，腔鏡甲狀腺手術與開放手術可以達到同樣的效果。

碘131治療是分化型甲狀腺癌綜合治療的重要環節，主要在以下幾個方面發揮作用：（1）為了盡快達到最佳治療療效反應，運用131I清除手術后殘留的甲狀腺組織，簡稱殘甲消融或清甲；（2）為了延緩患者的疾病進展，提高存活率，運用131I清除手術所不能切除的局部病灶或遠處轉移病灶；（3）為了降低腫瘤的復發及相關死亡風險，對于術后復查無影像學證據但是血清學結果異常，可疑有殘存病灶或高復發風險分層的患者，行131I輔助治療。

內分泌治療是甲狀腺癌術后不可缺少的重要部分，主要包括（1）分化型甲狀腺癌的促甲狀腺激素抑制治療；（2）甲狀腺激素替代治療；（3）術后出現甲狀旁腺功能減退的對癥治療。根據目前指南，分化型甲狀腺癌按其復發風險分為低危、中危和高危三層，根據其復發風險以及抑制治療的不良反應風險來個體化調整TSH抑制治療的目標，平衡其治療的獲益與副反應風險，并動態監測。抑制治療首選LT4口服制劑（優甲樂）。

熱消融治療主要包括化學消融及熱消融，主要用于良性甲狀腺結節的治療，目前不推薦用于甲狀腺癌。消融治療不能保證病變治療的徹底性，它的本質屬于局部治療。最新版的美國甲狀腺協會（ATA）聲明中，將超聲懷疑甲狀腺結節為惡性及無高危特征的乳頭狀微小癌這兩種情況列為熱消融治療的相對禁忌癥。

高危難治性甲狀腺癌是甲狀腺癌患者主要的死亡原因，包括甲狀腺未分化癌，遠處轉移的甲狀腺髓樣癌和碘難治性分化型甲狀腺癌。對此種甲狀腺癌的治療應重視多學科診療團隊（MDT），加強內分泌科、外科、放射科和腫瘤科等學科間的合作，為患者提供更加精準的診療方案，實現個體化精細化的治療，進而大幅減少患者術后并發癥，延長患者生命，為此類甲狀腺癌患者帶來希望。近年來分子靶向治療在高危難治性甲狀腺癌治療領域取得重大的臨床和科學進展，根據甲狀腺癌的靶點位置不同，可供選擇的靶向藥物也不同。

最后，甲狀腺癌患者應當進行長期隨訪，目的主要包括：（1）優甲樂藥量的調整，甲狀旁腺功能減退引起的低鈣血癥處理，TSH抑制治療的相關副作用處理，術后頸部功能鍛煉指導；（2）早期發現甲狀腺癌復發或轉移，對于確定復發的患者及時干預、治療；（3）定期評估高危難治性的甲狀腺癌患者的治療療效，及時調整其治療方案，從而延長患者的生存時間，改善患者的生存質量。隨訪管理中建議采用實時動態及個體化的風險分層體系，合理應用血清學及影像學檢查，及時調整治療及隨訪策略。對于甲狀腺髓樣癌的隨訪，在監測甲狀腺功能的同時，應注重癌胚抗原以及降鈣素的變化趨勢。

（作者單位：中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院頭頸外科）