某院基于慢病管理的藥學服務模式探索*

余永游,趙 剛

(重慶市銅梁區人民醫院藥劑科,重慶 402560)

慢性非傳染性疾病(簡稱慢病) 主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、惡性腫瘤等[1]。近年來,隨著我國人口加速老齡化,慢病患者基數不斷擴大;據《中國健康管理與健康產業發展報告(2018)》及《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020)》,我國慢病患者總數逾3億,因其導致的死亡占總死亡的比例高達88.5%[2]。

面對如此嚴峻的形勢,國務院辦公廳印發了《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》,規劃中明確指出“落實分級診療制度”“培育適合不同地區特點的慢性病綜合防控模式”等措施。而區縣醫療機構作為分級診療中承上啟下的重要環節,應結合本土情況充分利用各類人員隊伍、構建慢病防控平臺,將慢病管理做實、做深、做細,保障慢病防治中長期規劃目標的順利實現。

1 藥師在慢病管理中的價值

藥師作為醫療服務的重要角色,特別是隨著“新醫改”的不斷推進,醫院藥師定位逐漸由傳統的“以藥品保障供應為主”向“以病人為中心,以合理用藥為核心”轉變[3]。在此過程中,考慮慢病患者常需聯用多種藥物,藥物相互作用及不良反應等因素都可能影響其療效和用藥安全[4],尤其是在《長期處方管理規范(試行) 》的實施下,如何兼顧“方便患者”和“安全用藥”將是一個嚴峻的挑戰,因此慢病管理可作為藥師深度參與合理用藥的一個切入點。

借鑒國外慢病管理模式,藥師參與到慢病管理工作中可以改善患者預后,如英國社區藥師的慢病藥學服務減少了醫生工作量,從而使患者獲得了更多慢病管理的機會[5]。雖然我國起步稍晚,但以合理用藥為核心的藥學服務模式已基本建立,部分藥師已經開始參與慢病管理,既提高了患者對疾病的認識度和對治療的依從性,又改善了其生活質量和生命指標[6-8]。

2 藥師參與慢病管理的現狀

藥師通過提供專業的藥學服務來融入慢病的全流程管理。從醫院等級分層來看,目前高級別醫院設有藥師慢病管理專區的比例更高,尤其是三甲公立醫院,而社區衛生服務中心則相對匱乏。一項“我國醫療機構藥師參與慢病管理的現狀調查分析”顯示[2],提供藥學服務的人員中,臨床藥師占比最高;在服務內容方面,參與度較高的項目有處方審核與調劑、不良反應監測、用藥咨詢,參與度較低的項目為建立用藥檔案、指標監測、提供慢病相關資料;在參與方式中,最多的是面對面,其次是電話隨訪、短信或微信隨訪。

近年來,雖有《關于加快藥學服務高質量發展的意見》(國衛醫發〔2018〕45號)的推動,但藥師參與慢病管理工作仍有諸多不足,如:藥師專業技能不足、服務內容零碎而未能實現閉環管理、藥師熱情不高等;分析可能的原因有慢病管理藥學服務的資源不足、患者對藥師缺乏信任、缺少藥學服務規范及藥事服務費[9-12]。

3 本院慢病管理的藥學服務模式探索

3.1建立慢病藥學服務構架 本院以臨床藥師為先鋒隊(專業涉及呼吸系統、心血管系統、神經系統、腫瘤等),帶動藥學人員開展慢病藥學服務工作。期間,考慮部分藥師技能差異,科室建立針對慢病的外出培訓計劃(通常是到上級醫院短期學習特定慢病服務內容)、慢病專題分享模式(內部業務學習)、督導申請慢病相關課題,還將慢病服務工作量及成效納入獎勵性績效考核,以此來提高藥師專業能力及工作熱情。在慢病藥學服務內容籌備方面,兼顧事前準備(軟硬件配備、制作表格模板等)、事中實踐(用藥監護、處方審核、查房會診、基因檢測等)、事后隨訪,且每個環節嚴格統一標準、規范記錄留痕,確保藥學服務的系統性。

3.2主動科普宣教 考慮慢病起病緩慢,預防和治療同等重要,藥劑科每年借助“安全用藥月”、下鄉義診、醫療公益等活動,深入場鎮集市、社區中心或借助媒體、藥學微信公眾號,通過錄視頻、講科普、醫藥問答等多種形式,提高公眾對慢病防控的意識。

針對慢病用藥,藥劑科從貯存養護(如胰島素)、特殊制劑用法用量(如各類吸入制劑)、中藥煎煮方法、健康生活指導、其他用藥注意事項等內容點,分門別類地整理成冊,既便于窗口藥師提供同質化、標準化的用藥交代,又可印發宣傳冊延伸藥學服務的社會效益。

3.3統一慢病用藥目錄 針對常見慢病用藥,我院與轄區內各公立醫療機構建立了溝通協調機制,定期調整《上下級醫療機構慢性病用藥銜接清單》,明確清單內藥品配備不得低于90%,便于實現藥學服務連續化。2022年的清單中包含85個藥品品種、104個藥品品規,覆蓋10個慢病病種;同時,藥師對這部分藥品的特殊用法、不良反應、相互作用等關鍵信息進行梳理、培訓,保障藥學服務同質化。

3.4開設慢病藥學門診 本院呼吸與危重癥醫學科(PCCM)為全國示范中心,軟硬件配備齊全,慢性阻塞性肺疾病、哮喘等患者較多。依托于此,本院申請并獲批了PCCM咳喘藥學門診授牌,臨床藥師定期坐診對慢阻肺、哮喘患者提供用藥評估、藥物重整、用藥計劃、用藥教育、隨訪指導等藥學服務,群眾滿意度高。借此思路,藥劑科還申請了獨立門診用房、積極拓展藥學門診服務范圍,現已開設腫瘤藥學門診、冠心病藥學門診。

3.5審核慢病用藥處方 在前置審方系統運行前,本院的收費前審方由人工完成,但收費前人工審核無法覆蓋全部處方,故前期選取的主要審核對象是慢病人群的用藥處方,開展模式為臨床藥師利用慢病醫藥聯合門診和重點患者查房,在醫生開具處方時進行現場審核、與醫生零距離溝通,這既增加用藥安全性,又為后期前置審核規則的信息化積累經驗。

3.6實施慢病藥學監護 鑒于本院臨床藥師參與臨床實踐的科室中涵蓋腫瘤血液內科、心血管內科、呼吸與危重癥醫學科等慢病大科,臨床藥師將“合并有多種慢性病、接受多系統、多專科治療”的患者納入藥學重點監護患者范疇,對此類患者積極與醫護溝通、提高藥學查房頻率、跟進會診、建立藥歷。因此,近3年涉及慢病用藥的會診達1 500人次,超總會診量的50%;且據問卷調查顯示,慢病患者對藥師整體滿意度較高。

3.7推進藥物基因檢測 藥物基因組學是精準醫療的重要分支,其從基因水平研究基因序列的多態性與藥物效應多樣性之間的關系,改變了傳統“千人一藥”的給藥方式,推進了“量體裁衣”的個體化治療進程。為此,本院引入多通道熒光定量分析儀(與微測序試劑配套使用),其可用于檢測患者對常見高血壓藥物、他汀類藥物、氯吡格雷、華法林、部分腫瘤藥物、葉酸、硝酸甘油等的敏感度或代謝類型,經藥師解讀報告、提供用藥建議,助力精準選擇治療藥物或科學調整藥物劑量,提高治療效果,減輕毒副作用。

3.8“互聯網+”藥學服務 本院加強信息化建設,積極打造智慧醫院,在慢病管理中引入康賽慢病管家APP,其內容模塊涉及患者管理(如篩查評估)、體征管理、患者服務(包含藥學服務、隨訪、滿意度調查等)、家庭簽約、轉診管理、統計報表等各項內容,以期實現O2O模式(Online to offline,即線上線下相結合)的閉環管理。期間,臨床藥師通過規范藥品字典、審核慢病藥物的用藥注意事項、跟進慢病高危患者,探索開展對慢病患者的用藥提醒、用藥指導、用藥隨訪等工作,保障用藥更加安全;目前累計已推送用藥提醒、健康宣教34 474人次。

基于上述藥學服務模式,再借助本院對區內15家下級醫院建立的定點幫扶渠道,本科藥師主動融入幫扶團隊,建立慢病患者信息臺賬,關注患者隨訪信息,據此可協同醫生及時給出下次治療意見,若是單純的開具藥物或者常規復查,可在康賽慢病管家APP中建議患者到就近的轄區鄉鎮醫院、社區醫院,以減少經濟成本、時間成本;若患者有特殊情況或風險因素,藥師還會電話聯系患者,建議經轄區內醫生評估,視情況轉入本院治療。這既保障了藥學服務的序貫性,又為慢病分級診療奠定基礎。

4 小 結

以上本院的藥學服務模式符合區縣醫療機構實際情況,有很好的操作性,也取得了良好的社會效益,但在實施過程中,作者也還在思考如何能將這項工作進一步拓展深化。考慮目前藥師在開展很多服務項目時,政府并未設立收費標準,因此藥師從事的大量工作都是免費的,這也一度讓藥學在醫院的定位被模糊化、邊緣化,要想保持藥學服務的持續良性發展,量化藥師服務價值是藥學專業化發展的必然要求與趨勢。根據國家出臺的部分藥學服務規范,藥師應注重提升專業技能,為患者提供標準化服務,同時在區域內探索一定的補償機制。另外,針對“線上門診、在線續方、電子支付、送藥到家、平臺監護”這種更高級別的“互聯網+”藥學服務[13],區縣的大部分老年慢病患者適應較慢,在推行該服務模式時藥師可積極融入家庭醫生簽約團隊,將藥學服務內容與醫生診療形成優勢互補,通過定期走訪社區、面對面的宣教引導讓患者更加放心,提高熟悉度和接受度,最終構建區域內互聯互通的藥學服務體系[14]。