消化性潰瘍合并幽門螺桿菌感染患者根除治療后復(fù)陽的風(fēng)險模型構(gòu)建與驗證

唐月蓮 王欣燕 黎鋼 柳冬兵 劉加新

消化性潰瘍（PU）是發(fā)生在胃或十二指腸的潰瘍性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹部脹痛、噯氣和惡心等不適癥狀，嚴(yán)重時可引發(fā)消化道出血甚至惡變［1］。PU 的發(fā)病與糖皮質(zhì)激素的服用、胃腸道黏膜變薄、遺傳易感性、胃酸過多和幽門螺桿菌（Hp）感染等均有著密切的關(guān)聯(lián)，且Hp 感染是PU發(fā)病的重要原因，其感染產(chǎn)生的毒素能使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，進而引發(fā)黏膜損傷［2-4］。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，PU 在歐美國家的發(fā)病率為6%～15%，在我國的發(fā)病率為10%～12%［5］。目前，臨床上普遍認為完全根除Hp 能有效加速PU 的愈合速度，但其仍存在有根除不完全和復(fù)陽的風(fēng)險［6］。因此，本研究通過分析可能引起根除治療PU 合并Hp 感染患者復(fù)陽的因素，以模型定量化的危險因素預(yù)測患者復(fù)陽的概率并及早采取措施介入，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

因素研究樣本量要求為變量數(shù)目的5～10 倍，本研究共計納入15 項因素，考慮10%的脫失率，則本研究的樣本量選取范圍為84～167 例，研究最終共納入120 例患者。選取2021 年1 至9 月我院120 例行根除治療的PU 合并Hp 感染患者，根據(jù)患者是否復(fù)陽分為復(fù)陽組（n=17）和未復(fù)陽組（n=103）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 周歲；②診斷符合文獻［7］《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范（2013年，深圳）》標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡、病理學(xué)等檢查確診為PU 患者；③13C/14C-尿素呼氣試驗呈陽性患者；④行根除治療患者；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤或腫瘤存在遠處轉(zhuǎn)移患者；②根除治療后1 個月內(nèi)Hp 復(fù)查結(jié)果仍為陽性患者；③存在其他功能障礙性的全身性疾病患者；④精神異常致溝通障礙患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2019-082-A），所有患者及家屬均知情同意。

二、方 法

所有患者均行四聯(lián)Hp 根除治療2 周，即埃索美拉唑20 mg+阿莫西林1.0 g+克拉霉素0.5 g+枸櫞酸鉍鉀0.6 g；對阿莫西林過敏者選用甲硝唑0.4 g，以上藥物用法均為每日2 次。然后常規(guī)維持治療，PPI+黏膜保護劑，四聯(lián)療法結(jié)束后開始。總療程為：胃潰瘍6～8 周，十二指腸潰瘍4～6 周。停藥后4 周進行13C/14C-尿素呼氣試驗，結(jié)果為呈陰性且臨床癥狀基本消失的患者納入研究。在確認根除成功后3個月隨訪，再次進行13C/14C-尿素呼氣試驗，根據(jù)檢測結(jié)果是否呈陽性分為復(fù)陽組和未復(fù)陽組。

由調(diào)研人員經(jīng)病案、醫(yī)院信息系統(tǒng)和調(diào)研方式收集研究所需的臨床資料。①基礎(chǔ)資料：包括患者的性別、年齡、吸煙史、酗酒史、合并高血壓、合并糖尿病。②疾病相關(guān)因素：包括病灶位置（胃/十二指腸）、根除治療后行胃鏡檢查、潰瘍最大直徑和潰瘍數(shù)目等。③患者用藥和生活習(xí)慣因素：包括NSAID 應(yīng)用史、飲食習(xí)慣（規(guī)律/不規(guī)律）、就餐方式（共餐/分餐）、焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SDS）評分。其中SAS 和SDS 各有20 個項目，計分方法為Likert 4 級評分法，每條0～4 分，滿分80 分，得分越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重［8］。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性，計量資料用表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以PU 合并Hp 感染患者根除治療是否復(fù)陽為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，采用二元Logistic 回歸分析其獨立危險因素。為驗證模型預(yù)測效果，本研究以受試者操作特征（ROC）曲線進行驗證。P ＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽的單因素分析

120 例PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽率為14.17%；復(fù)陽組性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病和病灶位置與未復(fù)陽組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞ 0.05），復(fù)陽組吸煙史、酗酒史、NSAID 應(yīng)用史、飲食習(xí)慣、就餐方式、根除治療后行胃鏡檢查、SDS 評分、SAS 評分、潰瘍最大直徑和潰瘍數(shù)目與未復(fù)陽組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜ 0.05）。見表1。

二、PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽的多因素分析

以PU 合并Hp 感染患者根除治療后是否復(fù)陽為因變量，以表1 篩選出的有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）的指標(biāo)（吸煙史、酗酒史、NSAID 應(yīng)用史、飲食習(xí)慣、就餐方式、根除治療后行胃鏡檢查、SDS 評分、SAS 評分、潰瘍最大直徑和潰瘍數(shù)目）為自變量進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，在其他因素得到控制情況下，潰瘍數(shù)目、SDS 評分、SAS 評分、吸煙史、酗酒史、NSAID 應(yīng)用史、根除治療后行胃鏡檢查、潰瘍最大直徑是PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽的獨立危險因素（P均 ＜ 0.05），規(guī)律的飲食習(xí)慣是獨立保護因素（P ＜0.05）。見表2。

三、模型預(yù)測效果檢驗

Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=2.576，P = 0.958；ROC 曲線下面積（圖1）為0.949（P ＜ 0.001，95%CI 0.899～0.998）， 靈 敏 度為88.20%，特異度為92.20%，最大約登指數(shù)為0.804，表明該模型擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測效能。模型回歸方程Logit P = 0.268×潰瘍數(shù)目+0.191×SDS 評 分+0.112×SAS 評 分+1.180×吸煙史+1.643× 酗酒史+1.143×NSAID 應(yīng)用史-3.391×飲食習(xí)慣+1.879×根除治療后行胃鏡檢查+1.493×潰瘍最大直徑-21.192。

討 論

研究表明，胃、十二指腸潰瘍中分別有80%、90%以上的患者為Hp 感染所致［9］。因此，臨床上對PU 的治療以清除Hp 的侵襲為主，但受患者自身和外部環(huán)境因素的影響，部分患者在根除治療后有Hp 復(fù)陽的情況。在本研究120 例行根除治療的PU 合并Hp 感染患者中，復(fù)陽率為14.17%，風(fēng)險仍然較高。目前，臨床上尚無關(guān)于PU 合并Hp 患者根除治療后復(fù)陽的風(fēng)險模型研究，故本研究通過對其危險因素進行分析，并構(gòu)建患者復(fù)陽的風(fēng)險評估模型，為其臨床治療提供有效的參考依據(jù)。

表1 PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽的單因素分析

表2 PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽的Logistic 回歸分析

圖1 模型的ROC 曲線

單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、酗酒史、NSAID 應(yīng)用史、飲食習(xí)慣、就餐方式、根除治療后行胃鏡檢查、SDS 評分、SAS 評分、潰瘍最大直徑和潰瘍數(shù)目是PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽的主要影響因素。綜合現(xiàn)有報道的文獻分析，其可能原因如下。①不良的生活習(xí)慣和用藥習(xí)慣易致使PU 患者Hp 復(fù)陽的風(fēng)險增加。本研究中，Hp 復(fù)陽患者中，吸煙、酗酒的人群達到64.71%、76.47%，煙草之中含有大量的尼古丁，能刺激胃酸分泌，破壞黏液-碳酸氫鹽和胃黏膜的屏障功能，抑制了機體前列腺素的生成，進而增加Hp 感染，而NSAID 藥物的使用有同等的作用，乙醇則對胃酸的刺激能直接對黏膜屏障產(chǎn)生損害，濃度越高，破壞性越強。不規(guī)律的飲食習(xí)慣對消化道的刺激作用增強，導(dǎo)致胃蛋白酶、胃酸的分泌異常，胃黏膜的保護層在長期經(jīng)受刺激后能逐漸被消化，導(dǎo)致更進一步的感染和潰瘍復(fù)發(fā)。與此同時，在我國社會家庭模式下，群居性的性質(zhì)決定了多數(shù)家庭進餐方式為共同就餐，缺少分餐意識，且Hp 感染的主要傳播途徑即為口口傳播和糞口傳播，共餐的飲食習(xí)慣使得患者Hp 復(fù)陽的可能性更高。②潰瘍直徑、數(shù)目和根除治療后性胃鏡檢查屬診療過程中的疾病因素。大直徑潰瘍在治療后形成大面積的瘢痕能減弱消化道黏膜對胃酸和胃蛋白酶侵蝕作用。胃鏡檢查為侵入性的操作，如操作不規(guī)范、使用非一次性活檢鉗、沖洗或消毒不充分均能造成醫(yī)源性Hp 的接觸傳播。③焦慮、抑郁等精神負性情緒可降低患者的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力，增強迷走神經(jīng)的興奮性，使患者出現(xiàn)胃腸道分泌、運動功能的紊亂，增加胃酸的分泌，局部組織循環(huán)的動力發(fā)生障礙，從而引發(fā)前列腺合成不足，導(dǎo)致黏膜屏障破壞，最終引發(fā)Hp 復(fù)陽和潰瘍復(fù)發(fā)［10-15］。

Logistic 回歸分析顯示，潰瘍數(shù)目、SDS 評分、SAS 評分、吸煙史、酗酒史、NSAID 應(yīng)用史、根除治療后行胃鏡檢查、潰瘍最大直徑是PU 合并Hp 感染患者根除治療后復(fù)陽的獨立危險因素，規(guī)律的飲食習(xí)慣是獨立保護因素，表明在由其他因素混雜的情況下，該9 種因素仍能獨立影響PU 患者的Hp 復(fù)陽。針對以上因素，研究構(gòu)建了風(fēng)險預(yù)警評分模型，在臨床實際應(yīng)用中根據(jù)該九項指標(biāo)的具體情況代入模型，得出PU 患者Hp 復(fù)陽的概率，該幾種指標(biāo)獲取相對簡單，同時整合了多種因素，排除了其他混雜因素的影響，能更加直觀地體現(xiàn)個體發(fā)病的風(fēng)險性。研究對該模型的預(yù)測效能進行了評價，結(jié)果均表明了該風(fēng)險預(yù)警模型的擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測效能。但同時該研究仍存在一定的局限性，因樣本為單中心取樣，病例數(shù)量有限且年限跨度不足，相關(guān)模型仍需要擴大樣本進行多中心研究，在臨床實踐中進一步修正和完善模型。

綜上所述，PU 合并Hp 感染患者根除治療后的復(fù)陽受多重因素共同影響，以此建立的風(fēng)險預(yù)警模型具有較好的預(yù)測效能，適合臨床推廣。