國內綜合醫院全科醫學培訓現狀探討與展望

駱俊朋，王俊康，李博，陳力，王靜

1.河南大學淮河醫院轉化醫學中心，河南開封 475000；2.聯勤保障部隊第九四三醫院燒傷整形科，甘肅武威733000；3.解放軍總醫院第一醫學中心全科醫學科，北京 100853

全科醫學（general practice）是一個致力于培養復合型臨床醫學人才的臨床二級學科,其范圍涵蓋各種常見病及多發病的診療、預防保健、慢性病管理等連續性醫療服務[1]。隨著我國經濟和衛生技術的不斷發展，老齡化和慢性病負擔的逐漸加重已成為一項愈發嚴重的公共衛生難題。全科醫師隊伍更多承擔基層類似于家庭醫生的角色，大批合格的全科醫師培養對于提升基層醫療衛生水平具有十分重要的作用[2]。但由于成為全科醫生所需的知識儲備大、范圍廣,如何培訓合格的全科醫生成為亟需解決的一大難題。目前，我國全科醫生來源主要有“5+3”“3+2”模式和醫生轉崗等途徑，這些途徑在一定程度上緩解了我國基層全科醫生短缺的矛盾，但也造成了我國全科醫生培養模式不同，培養標準不一，培養質量不高等問題，嚴重影響我國基層醫療服務水平[3]。因此，本文結合國內外全科醫學的培訓現狀，分析存在的問題并探討可行的解決方案。

1 國內外全科醫學培訓現況

上世紀60 年代全科醫學正式興起于美國，80年代引入我國內地并不斷蓬勃發展。在美國，全科醫生是家庭或社區健康的維護者，提供整個醫療保健最基礎和最前端的醫療服務內容，其培養體系較為完善。相較于國外，我國全科醫學培訓起步較晚，在不斷的積極發展中探索了一條適合我國的全科醫生的培養體系及模式，但目前仍然存在日常醫療中全科醫生定位不準、擁有帶教資質教師數量匱乏、教育培訓體系不完善等特點。

1.1 培養模式

我國現階段全科醫生培養主要有“5+3”“3+2”和其他專科醫師轉崗等方式，“5+3”模式即臨床醫學本科畢業后再經過約3 年系統性的規范化培訓，“3+2”指臨床醫學專科教育結束后再經約2 年的全科醫學培訓，考核通過后可注冊為助理全科醫師。其他專科醫生轉崗是指對符合基本條件且有意愿轉為全科的醫生進行1～2 年的系統化全科醫學知識等培訓后，可正式注冊成為一名全科執業醫師或助理執業醫師。從國家政策導向來看，“5+3”模式是我國現階段以及未來發展全科醫師的主要途徑，其余兩種模式是作為現階段全科醫生來源不足這一過渡時期的有效補充。英國全科醫生一般要經歷“5+2+3”的規范化培訓才能成為一名真正的全科醫生，前5 年為醫學本科教育，再進行2 年的基礎培養，最后再進行為期3 年的醫院或全科診所的實踐培訓，成為全科醫生后要求每5 年重新考核并進行注冊認證[4]。澳大利亞的全科醫生培養模式一般是“4+2+4”的規范化培訓，前4 年為大學本科教育獲得醫學學士學位，隨后在醫院進行1～2 年的臨床科室輪轉，再在全科醫學培訓中心進行3～4 年的培訓，最終需要通過澳大利亞全科醫生學會的資質考試才能成為可獨立執業的全科醫生[5-6]。美國的全科醫師一般需通過“4+4+3”的系統培訓，即大學本科教育4 年后進入醫學院校進行4 年的醫學教育學習。醫學教育結束后還需進行住院醫師培訓等畢業后教育，重點培養處理社區常見病和多發病的技能[7]。

1.2 培養目標

我國在《住院醫師規范化培訓內容與標準(2022修訂)——全科培訓細則》中，清晰地指出我國全科住院醫師規范化培訓主要為基層培養具備較高人文素養理念和基本技能可獨立提供全科醫療衛生服務的合格全科醫師，主要面向社區居民提供綜合性、連續性和協調性的基本公共衛生服務[8]。美國的全科醫學也是醫學專科，其全科醫生的主要任務是在基層社區為家庭提供綜合性和初級的基本公共衛生服務。其培訓目標主要是通過培訓進一步培養“六大核心勝任力”，即職業素養、患者照護和程序、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際交往和溝通技能、基于系統化的實踐。美國住院醫師規范化培訓尤其注重同質化醫療水平的培養，即希望所有經認證基地培訓出來的合格住院醫師都能具備基本相同的醫療水平。總之，美國和我國對于全科醫學住院醫師培訓的目標基本都致力于為基層培養可單獨進行全科公共衛生服務，具備核心勝任能力的全科醫師。

1.3 培養方式與內容

根據《住院醫師規范化培訓內容與標準(2022修訂)——全科培訓細則》規定，我國全科醫學住院醫師需進行為期36 個月的系統培訓。培訓內容主要包括醫學理論學習、全科醫療實踐和其他臨床科室輪轉培訓。在細則中對各科室輪轉時長、學習病種及例數等要求均進行了細致的規定。美國家庭醫師協會（American Academy of Family Physicians，AAFP）定期發布《家庭醫學住院醫師課程指南》（Family Medicine Residency Curriculum Guidelines）。該指南制定了詳細的操作性較強的全科醫生培訓策略,對每項課程應該達到什么樣的態度和行為、知識、技能做了具體描述，并對如何達成培訓目標提供了實施建議。各全科培訓基地可參考該指南并結合基地實際形成各自全科醫學培訓內容。

1.4 考核與評價

目前，我國全科住院醫師規范化培訓通過借鑒國內外先進經驗和其他專科既往經驗的基礎上，建立了符合我國實際較為科學的考核評價方法。一般而言，各全科規培基地對規培學員的考核有過程性考核及結業考核，其中過程性考核一般分為日常考核、出科考核和年度考核等形式。一般而言，過程性考核由培訓醫院自行組織，在組織方式、內容和要求等方面存在較大差異，而規培結業考核由國家統一組織，包括專業理論和臨床實踐能力這兩部分考核內容，通過考核即可獲發培訓結業證書，具有較為統一和科學的考核評價標準。2014 年美國為進一步細化全科醫生評價體系，提出一項以六大核心勝任力為核心的全科醫學住院醫師評估要點，即Milestones 評價體系，該體系既評估住院醫師的臨床能力，同時也對醫院的培訓質量進行評估[9]。

2 全科醫學培訓面臨的挑戰

2.1 培養定位不準

在英國、丹麥、加拿大等國家，全科醫生通常為醫療保健系統的第一道門檻,擔任著“守門員”的角色,全科醫生的執業范圍幾乎涵蓋了所有常見的健康問題,所有患者必須要經過全科醫生的轉診才能獲得二級或三級醫療服務[10]。國內對于全科醫生的定位則更接近于社區醫生團隊的成員之一,負責疾病的預防保健和初級保健服務、康復支持和臨終關懷，或者作為社區看病的首診社區醫生。但由于我國的分級診療制度并不具有強制性，很多患者認為“大病應該去醫院，小病不一定來社區”，全科醫生本人也認為自身各個專業上都不如專科醫生精，對自身定位不清[11]。對于學員來講,目前標準化的培訓結果并不理想,主要原因可能與學員對全科醫學理論和實務范圍概念模糊，職業范圍定位困惑，并沒樹立起全科醫生的職業使命等有關[12]。上述的模糊定位導致了國內三甲醫院對全科醫生的培訓目標定位不準,不能形成針對性強、系統性全面的培訓內容規劃及臨床實踐計劃。

2.2 培訓動力不足

國內全科醫學起步較晚,臨床帶教師資多以既往的專科醫師擔任。經過全科醫學專業系統性培養的全科醫師較少[13-14],因此國內在全科醫生的帶教方面上沒有模板可循,尚需要不斷摸索[15]。另外部分三甲醫院全科醫生一方面肩負臨床收容和周轉，臨床工作壓力較大，另一方面，醫院缺少政策性的鼓勵和支持[16]使得部分全科帶教師資對于全科醫學教學工作無法投入充足的時間和精力。通過調研分析也證實上述全科理論和實務教學的欠缺是影響學員培訓積極性的主要原因，甚至部分學員完成專業培訓后會離開全科[17]。

2.3 培訓學員知識儲備不足

全科醫學包括了臨床醫學、人文科學、社會學及預防康復醫學等內容,其基礎知識的繁雜廣泛特點往往導致培訓學員感覺知識儲備不足。此外,全科醫學培訓學員多為剛剛走出大學的本科生或碩士研究生,相較于英美等國在學員進入全科醫生培訓前先經歷的2～3 年的基礎臨床培訓，我國全科醫學培訓學員缺少臨床經驗和實踐知識，使得其在面對復雜多變的臨床時容易疲于應對,信心易受打擊,對培訓中的知識學習和實踐操作造成不利影響[18]。

3 全科醫師培訓的新探索

我國全科醫師目前培訓主要為“5+3”（5 年臨床醫學本科教育+3 年住院醫師規范化培訓）為主體、“3+2”（3 年臨床醫學專科教育+2 年助理全科醫生培訓）為補充的全科醫生培養方式[19]，培養期間形式多以全科科室培訓+專科培訓，培訓授課方式多為床旁教學或教學查房[19]。與專科不同，由于全科醫學本身知識的全面和繁雜，更加注重于臨床診療的綜合全面思維，相關疾病方面則更加側重于全科醫學相關的慢性病、老年病的防治、診療與康復[20]。然而我國目前培訓效果欠佳，究其原因主要為：學員目標不明確、教學內容繁雜，學習手段單一、以及全科醫師待遇不足。

3.1 厘清學科定位，明確培訓目標

經過多年的發展和探索，未來全科醫師作為醫療衛生體系“守門員”的角色這一定位越發清晰。理論學習是全科醫學的基礎,應當在學員培訓入科時明確全科醫學理論及理念,結合系統科學的全科醫學能力、理論培訓,對學員服務于公共衛生事業的熱情精神進行培養,建立基層保健醫療意識[21-22]。同時明確全科醫學的培訓目標,即建立國家基層公共衛生醫療體系及基本醫療服務能力,提升全科醫生處理疾病的能力,強化學員作為基層醫療“守門員”的職責自覺性。

3.2 明晰教學內容,構建研學團隊

全科醫學涉及的知識范圍廣、理論多、內容雜,臨床帶教教師應當合理適當選取培訓帶教內容[23],對繁雜的知識點進行篩選取舍。全科科室可開設全科醫生學習站[24]，即固定人數的學員自行組成互動小組,由經驗豐富的全科教師下發授課內容,在固定時間由學員以翻轉課堂的形式,在自行搜索、整理、總結歸納相關知識后在臨床授課。全科醫生學習站的開展主要涉及四個方面。全科醫學科室、作為臨床帶教教師的全科醫生、醫學院校和全科醫學培訓學員。四者之間相互聯系,制訂培訓、學習、授課、考試的一整套完整的全科醫學培訓流程,并不斷結合實際效果改進方案。該種模式的學習站是全科醫生通過查詢、應用獲得知識和實踐技能,再通過全科教師的補充、點評,在最大程度上加強了對書本中相關重點知識、臨床實踐操作的掌握。

3.3 注重因材施教，貫徹啟發式教學

不同學員之間存在較大差異，指導醫師應當根據不同學員的不同特點和不同需求科學地制訂教學目的及方案。對不同階段、不同層次的學習學員予以不同檔次的指導教學，以達到因材施教的最終目的，從而更大程度地達到全科醫生培訓的最終目標[25]。另外當前部分全科指導醫師缺乏啟發式教學理念。我國既往的教育模式導致了部分臨床醫師缺乏啟發式思維,應當深入強調教育不是灌輸而是點燃的理念。鼓勵指導醫師善于調動、激發住院醫師的興趣,營造安全無責備的學習氛圍。在啟發式教學中根據學員不同需求采取各異的教學手段，可使全科教學查房達到更好的效果。同時加強全科指導醫師的發掘工作,培養和扶持專業素質更高、教學理念更先進的指導醫師。

3.4 突出全科特色，注重教學查房

全科醫學的知識分布廣泛，疾病診療思路同專科相比更加全面，全科醫學也擁有更廣泛的基層多發病。因此在全科醫學培訓過程中始終將全科理念貫穿診療的全過程，應全方位加強全科理念和思維的系統化培養。而且在全科教學查房時也應該更加側重于慢性病的教學，在教學中帶教老師們更應注重于疾病的預防、治療、康復、隨訪，以及患者的心理、家庭等多維度、多方向的教學，向學員們灌注全科醫學全程管理的特色。在《全科專業住院醫師規范化培訓內容及標準（2019 年修訂版）》中也提到合格的全科醫師應具有專業知識和技能，成為醫療保健提供、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區健康倡導者及健康資源管理者。因此在培養合格全科醫生時更應該突出全科特色，打造具備全科特點的教學查房。

4 小結

我國的全科醫學事業正處于不斷上升的蓬勃發展階段,國家政策也大力向發展更高水平的全科醫學傾斜。通觀我國全科醫學培訓的發展歷程，可以看到取得的成績是有目共睹的，但大量的體制機制方面仍不成熟，還在不斷摸索中。本文分析了當前國內外全科醫學培訓現狀，指出了目前國內全科醫學培訓面臨的挑戰和問題，并針對這些挑戰提出了相應啟示與建議以供參考。國內綜合三甲醫院在培訓全科醫師時也應因地制宜、實事求是地結合自身特點制訂符合本單位的培訓方案，共同推進全科醫學培訓的實踐與發展，為我國培養更多高水平的全科醫生，為人民群眾守好健康的第一道防線。