消化內科見習帶教效果的探討

歐陽慧，黃楚媚，齊健

中山大學附屬第七醫院消化醫學中心，廣東深圳 517108

臨床見習是醫學院校學生成長的必經之路，是醫學生進入臨床工作至關重要一步，是理論聯系實際的橋梁和紐帶，是專業學習和訓練的重要環節[1]。消化系統見習帶教內容豐富，涉及器官多樣，學生融會掌握較困難[2]。帶教教師選取適宜的教學方法，充分調動見習學生的學習興趣，夯實相關理論知識，鍛煉臨床思維能力，掌握基本的臨床技能，培養良好的醫德醫風，有助于獲得良好的臨床見習效果，為后續實習、住院醫師規范化培訓以及工作奠定扎實的基礎[3]。如何在有限的時間內提高見習帶教效果是亟需解決的問題?，F就如何高質量進行見習帶教進行探討。

1 明確見習目的，做好帶教前準備工作

依據中山大學醫學院見習教學安排，消化系統疾病臨床見習時間共計3 天，怎樣讓學生在如此短暫的時間內有所收獲，是消化內科學臨床見習教學值得深思的問題。一方面，要求帶教老師嚴格要求自己，認真做好帶教前準備工作，如積極參與學校及醫院內科教研室的集體備課，在集體備課前仔細研讀消化內科學見習教學大綱、教材，對備課目的、課程帶教的初步安排及帶教方法做初步的闡述并討論，共同制訂一個完整的教學計劃，以保證見習任務的順利完成，且盡可能達到同質化教學。另一方面，入科前建立微信群，提前發布見習內容及教學安排，讓學生做好見習前準備。見習前讓學生復習相關章節所學理論知識，提高其對消化系統疾病學習的興趣。另外，學生參加臨床見習的經驗體會主要來自患者，為取得患者的配合，帶教教師在見習學生接觸患者前，對患者做好耐心細致的解釋工作，主動體貼關懷患者，得到患者的理解、支持及配合。同時，在平日臨床工作中注意收集典型病例，建好科室常見病種典型病例庫，收集臨床的典型體征及檢驗檢查結果，配合多媒體教學資源讓見習生學習未在見習過程中遇到的典型病例及體征。

2 做好入科教育、激發學生興趣

①強調見習紀律。見習學生入科時，帶教老師應用多媒體教學做好入科教育，其中包括科室一般情況、科室常見收治病種，使見習同學能快速適應環境，同時要求見習生在見習過程中嚴格遵守醫學院及醫院相關規章制度。②重視醫德醫風的培養，注重思政教育。在見習的過程中，不僅講授消化系統疾病所需掌握的理論知識，同時需要注重服務態度、肢體語言、人文關懷以及與罹患不同疾患的患者及家屬溝通時的技巧，關注職業道德的培養，激發學生建立良好的職業道德觀。③記住每位見習學生的姓名。在見習開始前讓每位見習學生進行簡短的自我介紹，以在后續教學活動中能夠準確快速地叫出見習生的姓名，見習生會有一種被重視及被尊重的感覺，增加見習生的歸屬感，以拉近師生間的距離，有助于激發學生的學習積極性，為提高教學效率打下基礎。④注重激發見習學生學習消化內科學的興趣。興趣是最好的老師，學習興趣的濃厚程度對學習效果的優劣起著至關重要的作用，為了激發學生的好奇心和求知欲，用臨床實例來說明消化內科學與身體其他系統關系密切，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或缺血性腦卒中患者予抗板治療時，可能并發消化道出血；糖尿病酮癥酸中毒患者，可能以消化道不適為首發癥狀；腫瘤患者在抗腫瘤治療過程中可能誘發急性胰腺炎等等，讓見習生理解消化內科學的重要性，從而端正學習態度，激發學習興趣。在學生輪轉見習消化內科的第1 天臨床見習開展前，安排1～2 h 左右的時間對消化系統疾病的特點作一個系統的綜述，有助于見習生搭建較為系統及條理化的知識框架，便于理解及記憶，以增強見習生學習的信心，并介紹一些患有消化系統疾病的名人案例，如日本前任首相安倍晉三罹患潰瘍性結腸炎、孫中山患肝臟惡性腫瘤等，讓學生清晰地感受到消化內科學涉及的領域廣泛，病種多樣，激發學生探究及求索的興趣。同時，發給學生一份事先準備好的有一定挑戰性的臨床病例，如病因未明腹痛、不明原因消化道出血、腹水查因等，提出和知識點相關的問題，讓同學們先嘗試回答與討論，帶教老師暫時不公布答案，而是將這些問題貫穿于3 天的見習過程[3]。與此同時，教師也會有針對性地推薦一些書籍及專業指南，引導學生自主查詢相關資料。待見習的結束時再拿出當初的病例進行病例討論，讓見習生們綜合運用所學知識及相關資料再次解答相關問題，提出診斷、鑒別診斷及治療原則，帶教老師進行總結及反饋。

3 豐富教學方法

傳統授課模式（lecture-based learning, LBL）是目前臨床見習帶教中較為傳統及常用的教學方式，帶教教師課堂理論教學為主，根據帶教大綱對見習學生進行系統性臨床教學，重視理論內容教學。傳統授課方式雖然具有一定教學效果，但往往容易讓學生對某一疾病產生抽象理解與機械性記憶，缺乏感性認識，無法有效引導學生的學習積極性和自主學習意愿，從而導致見習生在課堂注意力渙散等情況。因此，LBL 在當前臨床見習帶教中效果并不理想，存在滯后性。隨著教育理論、教學手段的發展，新的教學方法日新月異。基于問題的學習（problem-based learning, PBL）是以學生為中心的一種教學方法，由具體的問題及病例引出解決方案，基于方案對教學大綱要求的內容掌握的內容予以理解記憶、延伸掌握[4]。將填鴨式轉變為啟發式，將傳統的單向的理論授課教學方法改為交互式教學，可以讓學生由被動學習轉變為主動學習，增加學習興趣及探知欲望，從而獲得事半功倍的效果[5]。所以，PBL 教學模式可以有助于培養學生自主學習及終身學習的能力[6]。基于案例教學法（case-based learning, CBL）是PBL 教學法發展而來，在教學過程中，通過引入臨床中具有代表性案例，以臨床案例為基礎，依據課程重點，設計與之相關的問題，引導并啟發學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法[7]。CBL 教學模式可以降低課程教學難度及幫助見習學生理解課程知識，拉近見習生與臨床科室之間距離，充分激發見習生的學習興趣及積極性，促進其建立自主學習意識，因此在臨床見習帶教中具有較高應用價值[8]。為達到高質量消化內科臨床見習帶教教學效果及教學質量，不必拘泥于某一種類型的帶教方式，可針對不同的疾病特點及科室具體收治病種情況，擬定相應的教學計劃、選取適宜的教學方案，將LBL、PBL 及CBL 等教學法進行聯合，從而提高消化內科臨床見習帶教質量，激發見習學生自主學習和提高學習興趣[9-12]。

4 培養臨床思維

臨床思維是醫生在臨床工作中以患者為中心，運用醫學科學、自然科學等相關的知識，根據收集到的臨床資料，借助可以利用的最佳證據和信息，結合患者的心理、社會、環境和文化背景，通過批判性的分析、綜合類比、推理等，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正，最終達到正確地診斷和治療疾病、維護健康、預防疾病的思維過程[13]。臨床思維是醫師診斷和治療各種疾病所必備的基本技能，可以通過不斷的培養獲得，見習階段臨床思維的培養的重點在診斷、鑒別診斷和處理原則上。在消化內科學臨床見習教學過程中，有意識地引導和培育見習學生的臨床思維，提高解決問題的能力，對醫學人才的培養尤為重要。臨床思維能力的培養需日積月累，思維方式也存在多樣性及復雜性，教師在見習過程中要善于抓住機會訓練學生主動思維，養成其良好的思維模式[14]。例如，消化道出血的臨床表現是復雜多樣的，如不同部位的出血存在相同的癥狀，而同一部位的出血又有多種病因，臨床上需要與多種疾病鑒別。因此在診斷、治療上不能一成不變，要具體問題具體對待，個體化治療，以利于控制病情，挽救生命。與此同時，在消化內科見習過程中，開展消化內鏡教學及內鏡中心學習環節，可提高學生對消化系統疾病有更加直觀的認識與了解，對消化系統疾病的檢查及治療手段有新的認識，學生對消化內鏡的學習過程表現出濃厚的學習興趣，有助于提高見習生的見習積極性及臨床思維能力[15]。

5 訓練基本技能

臨床見習是理論與實踐之間的紐帶，是醫學生轉變為臨床醫生的關鍵時期，在見習過程中既復習了生理學、病理學、病理生理學、診斷學及內科學的內容又為其以后的臨床實習工作打下好的基礎。見習過程中的臨床實踐知識多從患者身上直接學習，如何取得患者及家屬的信任顯得尤為重要。帶教教師在見習時選擇配合度相對較高的患者，并在見習帶教前向患者說明情況并獲得配合，依然有部分患者及家屬對于見習醫生抱有輕視及敷衍的情緒。所以，在正式見習之前應對學生單獨進行臨床基本功的培訓。①讓見習生了解臨床問診的重要性，例如肝硬化患者飲酒量、用藥史、家族史等對病因診斷有著重要的價值，課前讓學生閱讀教科書對將要講授的內容進行預習，做好問診前的準備，帶教老師在問診前再將相應疾病的問診技巧及注意事項告知學生[16]。在見習學生問診過程中，帶教教師應全程陪同，關注學生是否能正確地詢問病史，及時發現并記錄問診中存在的問題，必要時立即糾正或回到教室后再次提出，并總結見習同學在問診過程中的錯誤，給予見習生針對性的指導及建議，使學生能問得清楚，患者能聽得明白，回答得切題。②要提高學生體格檢查的基本功，通過多媒體教學講授體格檢查的順序、要點及注意事項，并組織觀看標準體格檢查錄像，讓學生們分組練習并及時糾正體格檢查中不規范的動作，強調在體格檢查過程中做好人文關懷，例如注意保暖及保護患者隱私，這樣可以使學生在病床前更加從容及專業，更好地獲得患者的信任及配合[17]。

6 現場點評病歷

良好的病歷質量可有效保障醫療質量及醫療安全，根據教學安排，見習生需書寫一份完整的消化內科大病歷。入科后教師盡快選好合適的住院患者，需具有較典型的臨床表現及較高的配合度，盡量預留至少1 d 時間讓學生書寫病歷。帶教教師須仔細批改見習生書寫的病歷，強調病歷書寫的規范，及時指出病歷書寫的不足之處，并提出自己的修改建議，從而提高學生書寫病歷的能力，培養學生認真負責的工作態度。

7 出科前反饋機制

在見習結束前，開展一次座談會讓學生們分享心得體會，給每位學生發言的機會，讓見習學生從3天的見習過程中總結出最讓自己印象深刻的心得體會，通過這種方式，讓見習生增加對消化系統疾病見習的印象，增強對自己總結內容的認識，此外，帶教老師可現場對每位同學這3 天的表現做簡要的點評，肯定及表揚同學們的優點及付出，同時指出同學們在見習過程中的不足，這對提高帶教教師的臨床教學水平、強化教學意識，提升帶教水平也有著積極的作用。

在消化內科的臨床帶教過程中，帶教教師應通過靈活多變的教學方式和方法，激發學生對消化系統疾病的學習信心和興趣，促進學習能動性及提高自主學習能力，促進良好的臨床思維能力培養和?？茖嵺`能力及醫德醫風，為實習和工作打下堅實的基礎，有利于未來立足于臨床。