前列腺鈥激光剜除術后膀胱功能訓練對患者康復的影響

牟雪瑩

前列腺增生患者術后為了觀察尿液顏色、尿量，判斷病情，預防尿潴留，常需留置尿管，但留置尿管后膀胱的儲尿功能被改變，長期留置尿管易引起患者膀胱功能異常，部分患者在拔除尿管后出現排尿障礙甚至其他并發癥。有調查指出，約50%的泌尿系統疾病患者在術后拔除尿管后出現多種并發癥，如尿路感染、尿潴留等，長期留置尿管患者的感染率甚至達90%以上，對生活質量造成嚴重影響[1]。規律地進行膀胱功能鍛煉是減少拔管后并發癥的有效方法。本研究選擇2021 年5 月～2022 年3 月在我院行前列腺鈥激光剜除術后留置尿管的90 例患者進行隨機平行對照研究，旨在探討前列腺術后膀胱功能訓練對促進患者康復的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年5 月～2022 年3 月在我院行前列腺鈥激光剜除術后留置尿管的患者90例，按隨機數表法分為甲組和乙組，每組45 例。甲組年齡52～77 歲，平均（54.69±6.13）歲；乙組年齡51～79 歲，平均（54.22±6.97）歲。兩組年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①符合泌尿外科相關疾病診斷標準[2]；②接受前列腺鈥激光剜除手術治療，術后留置尿管；③資料齊全；④經過與患者及家屬溝通后，患者本人及家屬知曉本研究目的，自愿參與膀胱功能動作訓練并簽署知情同意書；⑤研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：①患有精神疾病、血液系統疾病、嚴重心腦血管疾病者；②言語不清、難以溝通者；③依從性差，不配合者。

1.2 護理方法甲乙兩組患者均給予尿管常規護理，完善健康宣教：①術前常規護理。留置尿管期間，尿管一般會被固定于大腿內側，囑患者防止牽拉尿管，損傷尿道，不能自行摘除尿管固定貼或調整固定貼位置；保證每日飲水2 000mL 以上，以防止泌尿系感染；調整飲食結構，避免飲用碳酸飲料、濃茶或咖啡，防止生成尿結晶；在膀胱功能訓練前，護士向患者講解拔管后可能出現的并發癥和留置尿管期間膀胱鍛煉的主要方法，引起患者對膀胱功能鍛煉的重視，主動配合各項護理措施，以促進術后膀胱功能恢復。②術后常規護理。遵醫囑使用藥物；遵醫囑給予膀胱沖洗，根據沖洗液顏色調節沖洗液速度；協助患者變換體位，避免長時間壓迫出現壓瘡；麻醉清醒后，協助患者取舒適體位，并觀察患者有無惡心、腹脹，如果沒有該癥狀，協助患者飲溫開水，飲水量為每日2 000mL，以達到生理沖洗的目的；每日2 次協助患者予生理鹽水擦拭尿道口，預防泌尿系感染；當患者自感有尿意時，護士指導其自主排尿，護士注意觀察患者膀胱區，若發現患者膀胱充盈、鼓脹，恥骨上叩診實音，則放開尿管使其排尿，可雙手輕輕按壓膀胱區，輔助其排空尿液[3]；根據患者自身情況制定個性化健康教育內容，完善心理護理。

1.2.1 乙組護理方法 常規護理的同時由護士給予定時開放尿管鍛煉膀胱功能，不進行動作訓練。具體方法：將患者尿管夾閉1～2h，當患者有尿意時按鈴呼叫護士，護士觀察患者膀胱區，若發現膀胱充盈、鼓脹則放開尿管，囑患者自然放松，排出膀胱內尿液，8～10min 后再次夾閉尿管，每日3～4 次。為了避免影響患者休息，夜間不予間斷夾閉尿管，直至拔除導尿管。

1.2.2 甲組護理方法

1.2.2.1 功能訓練 在乙組的護理基礎上，患者配合進行提肛動作、盆底肌收縮和仰臥起坐動作訓練。①盆底肌收縮訓練：患者麻醉清醒后，在無頭暈、腹痛情況下，采取坐位且身體前傾，屏氣10s，吸氣時收縮腹肌，放松腹部肌肉，使膈肌下降，呼氣時放松腹肌，并在患者自感尿意時放開尿管，促進排尿，從而鍛煉腹肌功能。當患者自感排尿結束后，護士雙手用力按壓患者膀胱，在確定排空膀胱后關閉尿管。每2h 1 次，每天4 組。②提肛訓練：患者在自然站立、平坐或仰臥時，吸氣時用力向上收縮肛門5～10s，然后緩慢呼氣放松5～10s，反復進行。每組10個，每日2 組。③仰臥起坐訓練：患者麻醉清醒后，在無頭暈、腹痛情況下仰臥在床，雙腿彎曲90°并打開與肩同寬，雙腳平踏于床面，行仰臥起坐訓練，每次15～20 個，每日2～3 次。由于患者術后身體仍處于恢復期，為了避免因活動量過大引起其他不適，以上3 種訓練完成其中一種即可。

1.2.2.2 健康指導 ①引流管指導：囑患者在行膀胱功能訓練時保持尿管通暢，勿牽拉反折尿管，勿自行拔除尿管，囑患者留置尿管期間，避免持續開放尿管。護士每2h 間斷開放尿管或患者自感有尿意時，深呼吸進行腹肌、盆底肌收縮，當患者感覺收縮在不同部位時，放松下腹部和下肢肌肉，按照放松肛門、放松尿道的順序進行收縮，打開尿管將膀胱內尿液充分排出后再次夾閉尿管，為了保證膀胱功能訓練的效率，盡量保證每日完成以上動作5 次或以上。②動作指導：患者在進行夾緊肛門、尿道訓練時，護士應及時與患者溝通，檢查患者自我訓練的各個環節，糾正不正確的姿勢和方法，直到患者完全掌握動作技巧。對于不能或沒有按時完成訓練的患者，護士及時詢問原因，督促其加強訓練。護士每天分別于9:00 及14:00 陪同患者完成2 次動作訓練，每次20min。觀察患者的膀胱功能訓練情況，了解患者是否在膀胱有憋脹感時才排尿、排尿時是否完全排空膀胱、是否正確掌握膀胱功能訓練方法等。

1.3 觀察指標患者自感有尿意時，B 超確定膀胱內尿量，使用尿流率機器記錄患者排尿過程及最大尿流率，排尿后立即采用B 超行殘余尿量測定，記錄并對比兩組患者術前和術后的排尿情況（第一次排尿時間、第一次排尿成功率、最大尿流率）、膀胱功能（膀胱殘余尿量、膀胱最大尿量）、國際前列腺癥狀（IPSS）與生活質量（QOL）評分、拔管后并發癥情況。

1.4 評價標準

1.4.1 排尿成功 拔除尿管后，患者有尿意時可自行排尿，或通過按摩外陰、溫水沖洗外陰、聽流水聲等措施后可正常排尿。

1.4.2 排尿失敗 拔除尿管后不能自行排尿，需再次導尿。

1.4.3 膀胱功能 記錄兩組患者護理前后膀胱殘余尿量和膀胱最大尿量。

1.4.4 IPSS 評分 通過向患者詢問IPSS 表內7 個問題：是否經常有尿不盡感、兩次排尿時間是否短于2h、是否經常有間斷性排尿、是否有憋尿困難、是否有尿線變細、是否使勁方可排尿及夜間排尿次數，確定患者病情輕重程度，總分0～35 分，得分越少提示臨床癥狀越輕。

1.4.5 QOL 評分 通過向患者詢問“假如按現在的排尿情況，您覺得今后的生活質量如何？”以確定患者滿意度，總分0～6 分，分值越高表明生活質量越差。

1.4.6 并發癥 拔除尿管后出現尿急、尿頻、尿痛等癥狀。尿潴留：排尿后尿殘留≥150mL。

1.5 統計學方法使用SPSS 21.0 數據處理軟件進行綜合處理，計數資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組首次排尿情況對比甲組第一次排尿時間短于乙組，第一次排尿成功率和尿流率高于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組首次排尿情況對比

2.2 兩組膀胱功能對比護理后，兩組患者膀胱功能較護理前均顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。護理后，甲組膀胱殘余尿量顯著少于乙組，膀胱最大尿量顯著多于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后膀胱功能對比（，mL）

表2 兩組護理前后膀胱功能對比（，mL）

注：與護理前對比，*P＜0.05

2.3 兩組IPSS 與QOL 評分對比兩組護理后，IPSS、QOL 評分均顯著優于護理前，差異有統計學意義（P＜0.05）；護理后，甲組IPSS 及QOL 評分均顯著低于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后IPSS 與QOL 評分對比（，分）

表3 兩組護理前后IPSS 與QOL 評分對比（，分）

注：與護理前對比，*P＜0.05

2.4 兩組并發癥發生情況對比甲組拔管后并發癥發生率為6.67%，顯著低于乙組的22.22%，差異有統計學意義（χ2=5.529，P=0.016）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的加劇，前列腺疾病造成的膀胱出口梗阻（BOO）的發生率有所上升，給患者造成了痛苦和不便。前列腺鈥激光剜除術是治療前列腺疾病的重要方法。因手術影響，前列腺鈥激光剜除術患者在術后不能自行排尿，大多需要留置尿管，因此如何加強患者置管期間的護理，提升護理質量，減少拔管后的并發癥，是護士亟需考慮的問題。

前列腺鈥激光剜除術患者在拔除尿管后，仍有可能出現排尿困難，需再次導尿，這不但增加了患者的痛苦，也有可能引起傷口出血，加重患者心理和經濟負擔。分析其原因為：①留置尿管期間由尿管持續引出尿液，膀胱暫時儲存尿液的功能被廢用，排尿反射機制中斷，膀胱長期呈空虛狀態，導致膀胱括約肌張力消失，影響排尿功能[4]；②留置尿管后，膀胱從閉合性系統變成開放性系統，排尿功能無法發揮，逼尿肌收縮能力下降，影響排尿功能；③留置尿管是侵入性操作，可能損傷尿道黏膜，導致黏膜水腫，引起尿路感染，也可能引起拔管后尿潴留[5]。一般而言，健康人膀胱內的尿量達到100～150mL 時會有膀胱充盈的感覺，在尿量達到150～250mL 時產生尿意，在尿量達到250～450mL時出現排尿活動[6，7]。留置尿管后，以上生理反射機制遭到破壞，在拔除尿管后也無法在短時間內恢復，進而出現排尿障礙。

本研究中，甲組采取了綜合性的膀胱功能訓練，根據患者的膀胱功能恢復水平制訂循序漸進的康復措施，從效果來看，甲組第一次排尿時間（1.92±0.27）h、第一次排尿成功率95.56%，尿流率（14.29±3.08）mL/s 均顯著優于乙組（P＜0.05）；甲組IPSS 評分與QOL 評分均顯著低于乙組（P＜0.05）；護理后甲組膀胱殘余尿量顯著少于乙組，膀胱最大尿量顯著多于乙組（P＜0.05）。究其原因，有以下幾點：①膀胱功能訓練能逐步延長患者儲尿時間，逐步恢復患者膀胱括約肌功能，改善膀胱功能訓練效果[8]；②膀胱功能訓練能使膀胱規律性的充盈和排空，更符合人體正常的生理機制[9，10]；③膀胱功能訓練采取了有效的監督機制，并引入了患者家屬的參與，進一步增強了患者參與鍛煉的自覺性，更有助于改善鍛煉效果[7]；④間斷夾閉尿管配合提肛動作、盆底肌收縮和仰臥起坐動作訓練對膀胱功能恢復效果更理想。

本研究還發現，甲組拔管后并發癥發生率為6.67%，顯著低于乙組的22.22%（P＜0.05）。經膀胱功能訓練后，甲組排尿功能得以改善，而乙組在夾閉尿管時可能引起膀胱內尿潴留，在尿道周圍引起細菌聚集，進而引起感染，尿管對尿道的刺激也會引起患者不適，導致尿痛等問題[11]。

本研究結果與同類報道的結果相近，尚春紅[12]對留置導尿管患者進行膀胱功能訓練，并使用膀胱功能訓練設備，患者首次排尿成功率達93.33%，有6 例出現并發癥。該學者指出，在患者置管期間進行膀胱功能練習，可使患者盡快適應膀胱自主排尿狀態，恢復膀胱正常的生理機能，進而有助于減少各類并發癥的發生率。

綜上所述，前列腺鈥激光剜除患者術后留置尿管期間接受間斷夾閉尿管并配合提肛動作、盆底肌收縮和仰臥起坐動作訓練有助于增強膀胱功能，減少并發癥，值得推廣應用。