中國老年腫瘤防治戰(zhàn)略的思考

趙平

惡性腫瘤已經(jīng)成為全人類必須認真面對的嚴峻問題。過去幾十年間，盡管在惡性腫瘤發(fā)病機制、預防、診斷及治療方面已經(jīng)取得了許多重大進展，但是惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率依然呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）公布的相關數(shù)據(jù)，2020 年全球惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)已達到1 930 萬，死亡人數(shù)已經(jīng)達到1 000 萬[1]，見圖1。

圖1 全球腫瘤發(fā)病及死亡情況

不同經(jīng)濟發(fā)展水平國家的腫瘤發(fā)病率存在明顯的差異，見圖2。由此可以推斷，經(jīng)濟發(fā)展水平與腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)正相關的關系，發(fā)達國家的腫瘤發(fā)病率明顯高于發(fā)展中國家。最近40 年，中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，也伴隨著我國惡性腫瘤的發(fā)病率由1998年的216/10 萬，迅速攀升至2016 年的294/10 萬。中國國家癌癥中心最近發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2016 年我國新發(fā)癌癥病例已經(jīng)高達406 萬、死亡241 萬[2]。因此，中國惡性腫瘤的問題已經(jīng)引起政府的高度重視，強化腫瘤的預防與治療刻不容緩。

圖2 2018 年世界部分國家腫瘤發(fā)病率及死亡率

1 中國老年腫瘤問題日益凸顯

1.1 中國人口老齡化提速1999 年中國60 歲及60歲以上人口達到1.26 億，占全國總人口的10%，意味著我國開始進入老齡化社會。根據(jù)《2020 年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》，中國老年人口已劇增至26 402 萬人，占總人口的18.70%。預計到2040 年，中國60 歲及60 歲以上人口將達到3.97 億，約占總人口的30%，成為全球最大的老年群體[3]。值得注意的是，美國2020 年總人口數(shù)量為3.31 億，換言之，中國老齡人口數(shù)量將很快超過美國人口的總數(shù)。

1.2 老年醫(yī)療保障中國的老齡化問題已經(jīng)逐漸成為家庭、社會以及政府的負擔。隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，以及生活習慣的異化，慢病所占比例越來越大，已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生最大的負擔。慢病主要發(fā)生在老年階段，老年人群慢病的患病率高達54%。老年人常見的慢病包括：白內障、心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、抑郁癥、老年性癡呆以及骨關節(jié)病等，大約42%的老年人同時患有2 種及以上疾病[4]。目前，社區(qū)養(yǎng)老機構及醫(yī)療服務體系總量與結構上均欠完善，加之部分老年人就醫(yī)意識不強，老年疾病在發(fā)現(xiàn)時往往已進入中后期[5]。

1.3 中國老年腫瘤的現(xiàn)狀惡性腫瘤是老年人群健康的最大威脅。據(jù)統(tǒng)計分析，中國老年人群癌癥發(fā)病率和死亡率分別占全人口的55.8%和68.2%。隨著對腫瘤流行病和病因的深入研究，2020 年世界衛(wèi)生組織公布了11 種證據(jù)明確的致癌因素，指出腫瘤致病因素的累積是啟動腫瘤發(fā)生的重要機制[6]。由此推論惡性腫瘤在老齡階段的發(fā)病率會明顯攀升。多數(shù)惡性腫瘤的發(fā)病率在60 歲左右開始攀升，80 歲達到高峰。

2 老年腫瘤的篩查與診斷

腫瘤早診早治是提高腫瘤5 年生存率的關鍵性措施。2023 年5 月中國腫瘤整合診治技術指南（CACA）-篩查技術發(fā)布。指南包括了癌癥篩查及實施原則、篩查對象和篩查組織、主要癌癥篩查方案、人群隨訪方案等內容。目前腫瘤篩查的目標人群常常界定在60 歲以下。老年人群的篩查容易被忽略而誤診，大約80%的老年人被確診時，腫瘤已經(jīng)進入中晚期，更多的患者失去了最佳的治療時機，因此，60 歲以上人群的腫瘤死亡率明顯高于60歲以下的人群，這也提示我們對于老年群體的腫瘤篩查更應當給予足夠的重視，力求能夠通過篩查達到早期診斷、早期治療，從而達到完全緩解的目的。

3 老年腫瘤的治療方法

3.1 微創(chuàng)外科大約半數(shù)的老年腫瘤患者合并基礎疾病，尤其是心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等大大增加手術的風險與困難。另外，手術造成的傷殘或功能喪失常常加速老年患者的死亡。因此雖然外科手術是腫瘤治療的首選，但是相當多的老年患者懼怕手術，甚至拒絕手術治療。隨著手術器械、輔助工具的進步，腫瘤外科逐步進入“精準化、功能化和微創(chuàng)化”時代。盡可能微小的創(chuàng)傷使老年患者能夠接受手術，并在手術治療后得以康復。

利用腹腔鏡及機器人操作治療胃腸腫瘤，可以縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷。術中出血量、術后下床時間、首次排氣時間均顯著優(yōu)于開腹手術患者，說明微創(chuàng)手術不僅加速患者恢復，且減少了并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

對于老年患者而言，降低手術創(chuàng)傷使術后恢復更加順利，為老年患者提高了手術安全系數(shù)，提高了手術的成功率，并獲得較好的生活質量。

3.2 放療新技術腫瘤放射治療對惡性腫瘤的治療效果貢獻突出。最近二十年來放療新技術的應用，比如三維適形技術（3DCRT）、調強放射治療技術（IMRT）、容積旋轉調強技術（VMAT）、立體定向放射治療（SBRT）以及螺旋斷層放射治療技術（TOMO）等，明顯提高了惡性腫瘤的局部控制率，降低了對正常組織的毒副作用，擴大了腫瘤放射治療的適應證，同時縮短了治療時間。新技術的優(yōu)勢是老年腫瘤患者獲得更多接受放射治療的機會，也幫助更多患者延長了生存時間。

3.3 分子靶向治療20 世紀90 年代開啟了分子靶向治療的新時代，在細胞分子水平上針對已經(jīng)明確的致癌位點設計相應的治療藥物。藥物進入體內可以特異地選擇致癌位點與之結合，使腫瘤細胞特異性死亡而不波及腫瘤周圍的正常組織細胞。相對于化療而言，靶向治療更有針對性，且對于身體情況較差的老年患者，靶向治療的不良反應較小，更易耐受。

老年患者惡性腫瘤手術切除率相對較低，傳統(tǒng)化療的不良反應較大，常使一些老年患者難以耐受，由此分子靶向治療在老年腫瘤的治療中占有舉足輕重的地位[8]。

3.4 免疫治療免疫治療主要通過動員或控制患者的免疫系統(tǒng)以達到治療效果，為惡性腫瘤治療提供了一種新的途徑。相較于手術，常規(guī)化療和放療、免疫治療在應用中對降低器官的損傷、減少副作用、減少耐藥性、更有效地清除殘留腫瘤細胞、其長期有效性和預防復發(fā)等方面均顯示出很大的優(yōu)勢。

3.4.1 被動免疫 腫瘤的被動免疫治療主要針對靶向腫瘤細胞，基于免疫的機制靶向作用于腫瘤細胞。目前的研究熱點在于免疫檢查點抑制劑（Immune checkpoint inhibitors，ICIs），免疫檢查點是可以維持免疫反應的持久性的一系列抑制通路。腫瘤細胞往往可以激活此通路從而抑制對自身的免疫反應，形成免疫逃逸。ICIs 主要是通過抑制T 細胞介導抑制性免疫反應，促進免疫介導的腫瘤細胞清除。包括信迪利單抗及卡瑞利珠單抗在內的多種ICIs 作為抗腫瘤藥物已于2019 年后陸續(xù)納入醫(yī)保。現(xiàn)有的ICIs 主要分為程序性細胞死亡受體-1（PD-1）單抗、程序性細胞死亡受體配體-1（PD-L1）單抗、細胞毒T 淋巴細胞相關抗原4（CTLA4）單抗等。

3.4.2 主動免疫 主動免疫治療直接作用于患者的免疫系統(tǒng)。腫瘤疫苗屬于主動免疫治療的研究熱點，通過輸入腫瘤抗原誘導機體產生特異性免疫反應，達到對腫瘤的預防或者治療的目的。如宮頸癌是由人乳頭瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染所致。HPV 疫苗通過注入沒有活性的HPV 病毒生物制品，激活身體的免疫機制，產生對HPV 病毒的抗體，避免機體以后受HPV 病毒的侵襲。此外腫瘤疫苗在前列腺癌及乳腺癌的治療研究中均有涉及[9，10]。

4 結束語

基于中國老齡化的態(tài)勢，可以清楚地發(fā)現(xiàn)，中國惡性腫瘤的發(fā)病與死亡的趨勢并不樂觀。惡性腫瘤的防控依然任重而道遠。中國腫瘤防治的重點在老年群體，重視老年群體腫瘤的預防、診治與康復是提升全國腫瘤防治水平的重中之重。注意老年群體的腫瘤篩查，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療延長老年患者的生存時間和提高生活質量尤為關鍵。另一方面，通過防治老年醫(yī)院建立老年腫瘤中心，依托先進的技術和藥品，拓寬老年腫瘤治療途徑，為更多老年腫瘤患者提供有效的治療，提高老年腫瘤患者的5 年生存率。