全科理念下連續動態隨訪護理在高血壓合并冠心病患者中的應用效果

胡建英 郭良敏

成都市第三人民醫院心血管內科，四川成都 610031

研究表明，冠心病（coronary heart disease，CHD）患者中男性50%、女性75%以上合并患有高血壓，患者因長期睡眠不佳，引起負面情緒，加之認識水平不足、服藥依從性差等，導致病情加重，誘發不良心血管事件，因此，對于CHD 合并高血壓患者實施必要院外護理[1-5]。常規護理模式院外指導不夠系統且患者失訪率高，導致最終護理效果不理想[6]。全科護理新模式是強調以社區團體、家庭為單位，以患者為中心的全面服務，而連續動態隨訪模式是一種持續跟蹤隨訪、服務、指導患者管理服務，將兩者相結合，可給患者提供更加全面、持續的醫療衛生服務，保證隨訪服務質量[7-8]。本研究對高血壓合并CHD 患者采用全科理念下連續動態隨訪護理，并觀察其護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月成都市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的300 例高血壓合并CHD 患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為常規組和全科組，各150 例。納入標準：CHD 和高血壓分別符合文獻相關診斷標準[9-10]。排除標準：①具有心理障礙及精神異常；②存在嚴重心力衰竭、心律失常等疾病；③存在嚴重肝功能和腎功能異常。全科組中男61 例，女89 例；年齡50～68 歲，平均（60.13±3.14）歲；CHD 病程1～9 年，平均（4.49±1.64）年；高血壓病程1～8 年，平均（5.32±1.23）年。常規組中男63例，女87 例；年齡52～70 歲，平均（61.78±3.41）歲；CHD 病程1～10年，平均（4.39±1.54）年；高血壓病程1～9 年，平均（5.27±1.32）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會審核（[2020]S-42）。

1.2 護理方法

常規組由2 名具有3 年以上護理工作經驗護師對150 例患者進行常規護理，主要包括用藥指導、常規健康教育和并發癥的預防等。為患者及其家屬講解疾病基本常識，指導患者遵醫囑按時服用藥物，不能隨意停藥或更換藥物種類或劑量。在護士指導下進行適度運動，保證患者情緒穩定，定期血壓、心率測量，按時復診。

全科組在上述基礎上實行全科理念下連續動態隨訪護理。①護理人員專業培訓：要求護士掌握護理知識和護理基本技能，包括急救護理、護患溝通等，提高整體服務質量。②每例患者建立電子檔案：根據一般資料建立檔案，要求社區醫護人員及患者家屬加強用藥監督，根據患者病情變化實時動態記錄護理數據，隨時改進計劃。③心理干預：提供心理咨詢，引導患者合理釋放消極情緒和保持積極樂觀心態。④加強健康宣教：每個月邀請醫學專家在社區舉行健康講座，傳授患者及家屬有關CHD 和高血壓疾病知識，告知患者如何合理飲食、保持運動習慣等，對患者及其家屬疑慮進行解答讓患者了解自身疾病，從而樹立治療疾病信心。⑤電話隨訪：社區醫護人員每周通過電話對患者進行一次隨訪，回答患者困惑，根據患者情況加強指導，指導患者日常生活中注意增強自身免疫力，如有氧運動、康復訓練等。⑥血壓、心率監測：每個月家庭隨訪1 次，告知患者及家屬血壓和心率監測過程中注意事項及如何正確測量血壓和心率，同時叮囑患者每次如實記錄，醫護人員根據記錄及時調整患者用藥情況。⑦飲食干預：堅持低鹽飲食，戒煙戒酒，保持良好飲食習慣。⑧用藥指導：遵醫囑用藥，患者不可隨意更換、停止藥物，讓其明白合理用藥重要性。⑨確保整個護理過程中的動態監控：運用微信與患者實時溝通，每天護士在微信群中上傳自我管理、疾病相關知識等相關視頻，患者進行學習打卡，每周進行測評，如一周內患者2 次未簽到，及時電話提醒患者及家屬。整個護理過程動態掌握患者病情、血壓、心率、心理和藥物使用變化情況，及時解決患者治療過程中護理問題。

1.3 觀察指標

在干預前后，采用我院自擬高血壓及CHD 相關知識問卷（Cronbach’s α 系數為0.846）評估自身疾病認知程度，主要內容包括病因、藥物治療、癥狀認知、防治知識、并發癥防治5 個維度；采用自我管理量表[11]評估自我管理能力，Cronbach’s α 系數為0.842，共27份條目；采用健康促進生活方式量表-Ⅱ[12]評估健康行為，共52 個條目。每個量表得分越高，相關指標越好。記錄兩組護理管理期間心血管不良事件發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對所得數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自身疾病認知程度比較

干預前，兩組自身疾病認知程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組自身疾病認知程度各水平高于干預前，且全科組高于常規組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后自身疾病認知程度比較（分，）

表1 兩組干預前后自身疾病認知程度比較（分，）

注t1、P1 值為兩組干預前比較；t2、P2 值為兩組干預后比較。

2.2 兩組干預前后自我管理能力和健康生活相關行為水平比較

干預前，兩組自我管理能力和健康生活相關行為水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組自我管理能力和健康生活相關行為水平高于干預前，且全科組高于常規組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力和健康生活相關行為水平比較（分，）

表2 兩組干預前后自我管理能力和健康生活相關行為水平比較（分，）

2.3 兩組心血管不良事件總發生情況比較

全科組心血管不良事件總發生率低于常規組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心血管不良事件總發生情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓和CHD 兩者并存是造成心血管類疾病死亡主要原因，患者多為老年人，文化教育程度低，生活習慣差，獲得醫療信息渠道較窄，關于疾病健康教育了解較少[13-15]。隨著老年人機體衰弱，認知和記憶力的下降，生活習慣難改，如長期高鹽高糖飲食、自行斷藥停藥行為，這些均嚴重影響患者疾病康復[16-17]。全科理念下連續動態隨訪這種新型護理新模式在患者辦理出院之后持續性、全方面關注患者的健康生活行為、服藥情況、心理情況及疾病監測，能及時給予患者指導與疏導，解決了常規護理模式缺乏系統性問題[18-20]。

本研究結果顯示：干預后，全科組自身疾病的認知程度、自我管理能力、健康生活行為均顯著高于常規組；心血管不良事件總發生率顯著低于常規組，這提示全科組能增強患者疾病認知能力，提高自我管理行為，規范健康生活行為，降低不良事件風險。分析原因如下：護理理論、實踐技能和服務意識形態將直接影響護理質量[21-22]，在本研究全科理念下連續動態隨訪工作開展的過程中，首先，重點落實對護理人員的培訓，確保醫護人員對常見疾病的護理要點和實踐技能的掌握，培養其服務意識，樹立良好的醫護人員形象；與患者建立良好溝通模式，獲得患者信任，從而提高患者治療依從性。其次，做好健康教育，充分了解患者的基本健康知識水平，提高患者的疾病意識水平；對于患者的不良健康生活行為，進行勸誡，從飲食、運動鍛煉、藥物干預等方面開展工作，保證了護理的有效性，從而充分發揮了患者的主觀能動性，促進了患者自發養成良好的自我管理行為及生活習慣[23-24]。同時，做好對家庭和社區的監督，增強全體成員的責任感，確保醫護人員、社區服務人員、患者和家屬之間的協同作用；監督患者心率、血壓，保證其按要求服藥，記錄真實用藥記錄，實施質量控制，對經常漏服或自行停止用藥患者詢問原因且叮囑社區及家屬進行監督，鼓勵患者及時用藥及明確告知用藥重要性，益于患者康復[25]。最后，利用微信群對患者實施動態管理，對干預過程中出現的問題，及時采取針對性應對措施，從而有效減少不良事件發生。本研究不足之處在于樣本量較少且觀察時間較短，未來研究可在此基礎上進行完善。

綜上所述，采取全科理念下連續動態隨訪護理對高血壓合并CHD 患者進行干預，能提高患者自我管理能力，改善健康生活相關行為，降低心血管不良事件風險，值得臨床推廣。