DRG 付費下學科建設考評體系的構建與實踐

王 霞 時淑燕 楊永學

成都中醫藥大學附屬第五人民醫院學科管理辦公室，四川成都 611130

學科建設是醫院建設工作的核心內容，學科評價是學科建設系統工程中很重要的一環，其評價結果為領導頂層設計醫院學科發展規劃和方向，優化分配現有人財物資源等提供依據[1-2]。成都中醫藥大學附屬第五人民醫院（以下簡稱“我院”）是集醫療、教學、科研、預防、保健為一體的綜合性三級公立醫院，學科建設有一定成效，但學科影響力不足，還沒有學科進入復旦大學醫院管理研究所發布的中國醫院及專科聲譽排行榜。醫院制訂了學科發展5 年規劃，提出了做好學科建設頂層設計，構建科學學科考核評價體系的目標。學科考核評價體系關系著學科考核評估有效性，其中考核指標的設定尤為重要[3-4]。針對醫院學科建設缺乏科學系統的評價與管理現象，本研究通過詳實的文獻查閱、廣泛的現狀調查，開展必要性和可行性論證，創新性運用疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRG）付費這一現代醫院精細化管理工具，結合醫院自身特點建立了一套完整的學科建設考評體系，旨在幫助醫院理清思路，明確發展方向，找準建設路徑，制訂精確的學科發展規劃，從而實現資源有效整合、學科布局合理，操作流程優化，結果評價科學的現代醫院學科管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過互聯網收集與醫療改革、DRG、績效評價、醫院管理相關的法律法規，結合《三級綜合醫院醫療服務能力指南》（2016 版）、《國家臨床重點專科建設項目評分標準》、《四川省醫學重點學科（實驗室）及重點專科評價指標體系》（2019 版）、《三級公立醫院績效考核指標體系》中的關鍵內容作為政策指導，以“醫療服務”“學科建設”“學科評估”“DRG”“病例組合指數（case-mix-index，CMI）”“精細化管理”“醫療控費”等關鍵詞對CNKI、萬方、PubMed 等數據庫進行邏輯運算搜索，搜集學科建設評估相關文獻，系統學習醫院DRG 分值付費評價七大關鍵指標，參照學科建設平衡計分卡[5]、《國家臨床重點專科建設項目評分標準》《四川省醫學重點學科評價指標體系》相關內容，在院內進行學科現狀調查和研判，收集我院2018—2020年學科建設數據。

1.2 研究方法

1.2.1 學科建設現狀調研 對照《國家臨床重點專科建設項目評分標準》《四川省醫學重點學科評價指標體系》相關內容，采用現場訪談、實地調研、查看學科建設總結報告等方式，分別從基礎條件、醫療技術隊伍、醫療服務能力與水平、醫療質量狀況、科研與教學5個通用緯度和涉及急診、檢驗和護理的6 個特有緯度對我院32 個專業進行調研。

1.2.2 DRG 指標測算 采用文獻研究，專家咨詢，比較分析等方式組織院內多學科專業人員學習DRG 評價體系的七大關鍵指標：總權重、CMI、DRG 入組數、時間消耗指數、費用消耗指數、中低及以下風險死亡率、標化死亡率的內涵與意義等，從數據可及性、覆蓋面及差異性等方面開展專家咨詢；同時收集2018、2019 年成都市內6 所三甲醫院和2 所專科醫院15個專科的DRG 組數、CMI 值、中低風險死亡率指標數據，進行比較分析，按照“臨近靠先，逐步提升”的原則，結合專科發展實際對量化指標進行目標值測算。

1.2.3 學科建設考核評估標準建立 在學科現狀研判的基礎上，根據前期調研和指標測算結果，結合省市重點專科評估標準的修訂情況，引入DRG 評價理念，以“可統一、可量化、可比較、可操作”作為指標選取原則，將治療患者技術水平的CMI 值、治療患者覆蓋廣度的DRG 入組數及中低風險死亡率3 個指標先行納入學科考評體系[6-7]。初步確定CMI 值和DRG 組數作為常規考核指標，中低風險死亡率、科研誠信、醫療事故作為單項否決考核指標，對研究方向、重點病種等最基本、最常用、最易做到、必須做好的指標作為核心指標，初步篩選了74 項指標。再次選擇學科帶頭人、學科建設管理、人力資源管理、醫療技術管理、醫療質量控制、運營管理等人員，以信函或訪談的形式開展咨詢，對收集的意見進行分類匯總后剔除低關聯內容、方式，補充有效管理要素[8-10]，最終形成了包括63 個指標的總分為1 000 分的《醫學重點學科考核評估標準》，標準概況見表1。整個體系設置了6 個一級指標，18 個二級指標和63 個三級指標，其中包括12 個核心指標和3 個單項否決指標，以三級指標為最小單元賦予考核分值，明確評分標準和評價方式。使評估更加客觀，引導學科建設落實到提升醫療能力，解決臨床實際問題上來（表2）。

表1 醫學重點學科考核評估標準指標分布簡況

表2 重點學科考核評估標準

2 結果

2.1 考核實踐

運用此標準對醫院2020 年24 個學科進行年度考核評估，得分≥600 分的學科有2 個，500～＜600 分的學科共12 個，其中內科序列7 個，外科序列3 個，醫技序列2 個；400～＜500 分的學科共10 個，其中內科序列2 個，外科序列6 個，醫技序列10 個，1 個學科得分＜400 分（表3），內科序列在研究能力、業務技術、人才隊伍、教育培訓4 個維度的平均得分高于外科序列和醫技序列（表4），基本符合醫院學科現有水平。

表3 2020 年重點學科考核得分區間（個）

表4 2020 年學科考核得分情況（分）

2.2 分析應用

對醫院24 個學科在2018、2019 年的考核結果學科建設情況進行打分，得到醫院學科建設近3 年動態變化圖（圖1）。3 年動態變化結果與醫院學科的實際發展情況基本吻合，真實地反映了醫院醫療服務能力提升，科技創新能力增強，教學體系持續完善的實際情況。

2.2.1 業務技術方面 從圖1 可以看到，2020 年得分率為78.78%，較2018 年和2019 年呈現了顯著的提升趨勢。對應著醫院3 年來業務技術能力大幅提升的現狀，2020 年與2018 年比較，DRG 組數增加35 組，CMI 值提升0.12，出院四級手術量增加21%，平均住院日下降0.6 d，經導管主動脈瓣置換術、表皮生長因子受體基因檢測等一系列新技術相繼開展，提高了業務技術的得分率。通過考核也發現，外埠患者比例和進修醫生來源得分率相對較低，提示學科輻射力不強的現實。

2.2.2 研究能力方面 從圖1 可以看到，研究能力3年的得分率從23.77%逐步提升至34.05%～41.34%，趨勢向好，符合醫院藥物臨床試驗蓬勃開展，每百名衛生技術人員科研經費由2018 年的3.59 萬上升為2020年的142 萬的現狀。但通過考評，也發現醫院承擔的高級別課題比例較低，發表的論文整體水平不高，也與醫院科研儲備不足，成果轉化薄弱的短板一致。

2.2.3 人才隊伍 人才隊伍的得分率為43.75%～51.39%，也是醫院人才隊伍學術影響力不強，主流專業學會任職少，缺乏領軍人物的真實寫照。

2.2.4 教育培訓方面 從圖1 可以看到，2020 年得分率為51.15%，較2019 年的37.65%，2018 的28.58%進步明顯。對應著承擔本專科教學人數、培養進修人數、研究生招生人數3 個指標提升的現狀。通過臨床醫學本科認證，醫院教學體系建設取得了較大的成效，專科教學人數、培養進修生人數3 年來持續提升、實現了研究生招生突破，這也與教育培訓考核得分率由28.58%到37.56%再到51.15%的結果匹配。

3 討論

3.1 結合醫院實際選擇考核指標，有效提升學科建設的內涵

指標選取要與學科建設水平吻合，根據學科建設方向，選擇改善學科發展的薄弱點的指標納入考評體系，而非面面俱到[11]。如研究能力部分，從研究方向、研究項目、科研產出、學術交流、成果轉化、科研誠信5 個部分考核，其中科研產出主要選擇目前醫院較為薄弱的，從高質量國外論文、國內論文、成果鑒定和成果獲獎4 個方面進行考核，具有較高代表性和實效性，每個指標根據產出的級別賦予不同的分值，形成客觀量化結果，能客觀反映學科建設的真實水平，引導學科建設落實到提升醫療能力，解決臨床實際問題[12-13]。

3.2 考評體系須具有客觀性和可操作性

DRG 分值付費下學科建設考評體系的突出特色在于“可統一、可量化、可比較、可操作”[14]。不同的學科采用相對統一的指標體系，63 個指標均以量化分值體現，同時設置了12 個核心指標，3 個單項否決指標，不同的學科之間可通過分值進行比較分析，考評過程中通過自評、會評、公示等規范操作流程，實現客觀公正評價。

3.3 考評體系應動態更新完善

考核指標體系基于醫院學科發展的實際情況制訂，因此體系也應隨著學科發展的變化而動態更新完善[15-16]。從3 年的考核變化情況可以看出，部分量化指標需根據學科的發展實際進行動態調整，如指標“疑難重癥占比”還需進一步明確判定標準及數據口徑，指標“藥占比”“項目管理”均為滿分項，可以適時調整；指標“醫療安全”主觀性較強，還需調整選擇具體量化指標等；業務技術指標設置以臨床科室為主，不能覆蓋專業性較強的檢驗、病理、放射等平臺科室，還需分層分類設置細化的三級考核指標[17]。在評價體系構建的過程中，參加咨詢、訪談和討論的人員未完全覆蓋臨床和職能科室，可能存在部分考核指標評價方法未統一的情況[18-19]。因此，醫院需要結合宏觀外部環境與自身情況的變化，加強標準監測和管理，對學科評價指標進行動態完善和修訂[20-21]。

3.4 學科評價機制建設

通過考評體系的構建及實踐，醫院形成了較為系統的、綜合的學科評價機制，對醫院各學科的現狀把握、衛生資源的分配、學科發展方向的確定以及科室建設的規劃都具有重要意義[22]，2020 年學科年度考評后，醫院提出了“學科群”建設模式，以優勢學科為龍頭，利用學科間的優勢互補，提升學科發展水平，促進學科群的發展[23]。筆者也發現通過學科建設考評，不僅考核了臨床學科，更檢驗了醫院管理部門分工協作的能力。學科建設評價，需要好的評價體系，更需要醫院管理者綜合施策，基于醫院發展整體戰略，從人才建設、績效考核、文化營造、制度安排等方面系統布局[24-26]，形成臨床科室專研、醫技平臺保障、管理部門服務的全院一盤棋的高效創新的協調工作機制，圍繞醫院整體發展目標，營造良好的學科建設生態，不斷提高創新能力，提高醫療技術水平，推進學科建設發展。