間歇性經(jīng)口管飼結(jié)合口腔冰刺激在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用

鮑 燕 侯效芳 于燦萍 劉 莉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210000

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，可出現(xiàn)吞咽困難、誤吸及飲水嗆咳等，并可增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。腦卒中吞咽障礙無法經(jīng)口進(jìn)食者需留置胃管，置管留置時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)給患者造成不適，降低患者接受度，影響其吞咽功能恢復(fù)[3]。與常規(guī)留置鼻飼管不同，間歇性經(jīng)口管飼無需將導(dǎo)管留置于患者胃內(nèi)，僅需在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)將導(dǎo)管插入食管或胃內(nèi)，結(jié)束進(jìn)食后再將導(dǎo)管拔除，能夠緩解患者不適[4]。腦卒中吞咽障礙患者口腔分泌物相對(duì)較多，易引起口腔炎炎癥等，但是，單純依靠常規(guī)口腔護(hù)理無法促進(jìn)患者吞咽功能改善[5]。近年來，口腔冰刺激護(hù)理開始引入腦卒中吞咽障礙護(hù)理，并被證實(shí)對(duì)患者口腔功能有改善作用[6-7]。故本研究嘗試在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用間歇性經(jīng)口管飼與口腔冰刺激聯(lián)合干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年1 月至2022 年12 月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的100 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡50～77 歲，平均（64.56±3.82）歲；病程7～48 d，平均（24.62±3.50）d。觀察組男28 例，女22例；年齡52～78 歲，平均（65.26±4.02）歲；病程10～52 d，平均（25.27±3.69）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批（2021-KY079-01）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為腦卒中，臨床診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并通過頭顱CT 及MRI 等影像學(xué)檢查確認(rèn)；吞咽障礙診斷與《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)（4 版）》[9]中關(guān)于吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；病情平穩(wěn)，意識(shí)清晰，能夠配合臨床干預(yù)；腦卒中初次發(fā)病；患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)肌肉疾病及其他可能影響吞咽功能的疾病；合并嚴(yán)重感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病；并發(fā)阿爾茨海默病等精神性疾病；合并心血管系統(tǒng)功能障礙；合并惡性腫瘤。

1.3 護(hù)理方法

兩組均予以常規(guī)口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者于進(jìn)食前0.5 h、進(jìn)食后2.0 h，以棉棒蘸取溫開水，對(duì)其口腔進(jìn)行清潔，確保口腔內(nèi)無殘留食物。

對(duì)照組采用常規(guī)鼻飼管留置。指導(dǎo)患者選擇坐位或仰臥位，通過患者鼻腔將鼻飼管（Clinico Medical Sp.zo.o.Blonie k/Wroclawia；管外徑CH/FR 15，管內(nèi)徑3.5 mm，長(zhǎng)度100 cm）插入，插入10 cm 左右確定導(dǎo)管抵達(dá)其咽喉部，并指導(dǎo)患者低頭保持吞咽動(dòng)作，操作者繼續(xù)向前推進(jìn)導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度控制在40～50 cm，確認(rèn)導(dǎo)管插入胃內(nèi)（以胃管能抽出胃液或放水中無氣泡為判斷標(biāo)準(zhǔn)）。經(jīng)鼻飼管注入流質(zhì)食物或水，單次注入量控制在200～400 ml，溫度控制在38～40℃，結(jié)束流食注入后再注入溫水，使用膠布將導(dǎo)管固定于患者面頰部或鼻翼處，告知患者維持原體位30 min 及以上再行體位變換。

觀察組予以間歇性經(jīng)口管飼聯(lián)合冰刺激口腔干預(yù)。間歇性經(jīng)口管飼：指導(dǎo)患者選擇坐位或仰臥位，頭部抬高≥45°，下頜略微抬起，張口。操作者左手托起胃管末端，右手托住胃管前端，以溫?zé)崴疂駶?rùn)胃管前端，經(jīng)患者口腔緩慢置入胃管，插入10 cm 左右時(shí)叮囑患者做吞咽動(dòng)作，繼續(xù)經(jīng)胃管送入至深度25～35 cm，觀察患者是否存在嗆咳或憋喘，胃管末端放入水中有無氣泡，以判斷其插管成功。通過50 ml 注射器經(jīng)胃管注入流食，根據(jù)患者進(jìn)食量靈活調(diào)整注入量。每次結(jié)束喂食后將胃管反折，緩慢拔除。拔除操作中指導(dǎo)患者深呼吸，在其呼吸末快速完成拔除動(dòng)作，告知患者維持坐位約30 min 再行體位變換。冰刺激口腔護(hù)理：于患者空腹?fàn)顟B(tài)下行冰刺激護(hù)理，以避免其發(fā)生嘔吐。選擇醫(yī)用棉簽3 根，以棉線做好固定后通過生理鹽水浸濕，將其放置于冰箱內(nèi)冰凍約10 min。指導(dǎo)患者選擇坐位或取30°仰臥位，以軟枕墊高患者肩部及膝下，叮囑患者張口，利用適當(dāng)力度以冰凍過的棉簽敲打患者唇周約20 次。同時(shí)，以前腭弓為中心，對(duì)患者軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部進(jìn)行依次涂擦，每個(gè)部位刺激時(shí)間1 min，交替刺激共15 min，冰刺激干預(yù)按照1 次/d 進(jìn)行。

兩組均持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①吞咽功能。干預(yù)前后，通過改良Mann 吞咽能力量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）[10]評(píng)估，量表包括意識(shí)、呼吸、合作度、聽理解力等內(nèi)容，量表總分19～100 分，分值越高意味著吞咽功能越好。②容積-黏度吞咽測(cè)試（volume-viscosity swallow test，V-VST）。干預(yù)后，通過V-VST 量表[11]評(píng)估，根據(jù)容積及液體稠度的不同組合予以完整測(cè)試，A1：1%稠度、15 ml 容積；A2：1%稠度、10 ml 容積；A3：1%稠度、5 ml 容積；B1：2%稠度、15 ml 容積；B2：2%稠度、10 ml 容積；B3：2%稠度、5 ml 容積；C1：3%稠度、15 ml 容積；C2：3%稠度、10 ml 容積；C3：3%稠度、5 ml 容積。觀察患者進(jìn)食的食物容積及稠度等級(jí)，A1為最高等級(jí)，C3 為最低等級(jí)，并觀察其安全性受損相關(guān)指標(biāo)（咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降）及有效性受損相關(guān)指標(biāo)（唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留），統(tǒng)計(jì)其安全性及有效性受損情況。③生活質(zhì)量。干預(yù)前后，使用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（the eating disorders quality of life，EDQoL）[12]量表評(píng)估。量表涵蓋心理、生理或認(rèn)知、工作或?qū)W習(xí)、經(jīng)濟(jì)狀況共4個(gè)維度，每個(gè)維度包含25 個(gè)條目，各條目1～5 分，量表總分25～125 分，評(píng)分越高提示吞咽障礙對(duì)生活質(zhì)量造成的影響越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MMASA 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組MMASA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組MMASA 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后MMASA 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后MMASA 評(píng)分比較（分，）

注MMASA：改良Mann 吞咽能力量表。

2.2 兩組V-VST 結(jié)果比較

觀察組V-VST 測(cè)試進(jìn)食食物容積-黏度分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，且安全性及有效性受損率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組V-VST 結(jié)果比較

2.3 兩組干預(yù)前后EDQoL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組EDQoL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組EDQoL 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后EDQoL 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后EDQoL 評(píng)分比較（分，）

注EDQoL：吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表。

3 討論

腦卒中吞咽障礙可影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，且可能會(huì)增加吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。早期治療和干預(yù)是改善腦卒中患者吞咽功能及預(yù)后的關(guān)鍵[15]。既往臨床對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者多采用常規(guī)鼻飼管留置的方式，但因?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過長(zhǎng)，易引起患者咽喉及口腔不適[16-17]。間歇性經(jīng)口管飼僅在需喂食時(shí)置入導(dǎo)管，結(jié)束喂食后即可拔除，可減輕導(dǎo)管留置帶來的不適，改善患者舒適度和接受度[18-19]。同時(shí)，口腔護(hù)理中引入冰刺激干預(yù)可對(duì)刺激患者形成吞咽反射，或可促進(jìn)患者吞咽功能改善[20]。

本研究顯示，干預(yù)后觀察組MMASA 評(píng)分、V-VST測(cè)試結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組。原因可能為，間歇性經(jīng)口管飼在每次進(jìn)食結(jié)束后及時(shí)拔除導(dǎo)管，能夠維持患者正常的消化道解剖結(jié)構(gòu)，避免對(duì)其生理功能造成明顯損傷，對(duì)于患者吞咽功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。間歇性經(jīng)口管飼可克服常規(guī)留置鼻飼管留置時(shí)間過長(zhǎng)的缺陷，減輕導(dǎo)管留置給患者造成的不適，改善其舒適度及依從性。王婷瑋等[21]研究發(fā)現(xiàn)，較之經(jīng)鼻留置胃管管飼，間歇性經(jīng)口至食管管飼法更有助于減輕腦卒中吞咽障礙患者會(huì)厭異常及杓狀軟骨黏膜水腫，更有助于保護(hù)患者吞咽功能及氣道功能。間歇性經(jīng)口管飼可大大減輕患者置管不適感，便于患者進(jìn)行吞咽練習(xí)，鍛煉其吞咽肌群收縮力[22-23]。冰刺激口腔護(hù)理能夠?qū)颊呱窠?jīng)末梢敏感度進(jìn)行刺激，激發(fā)吞咽反射；冰刺激帶來的冰涼感可改善患者吞咽意識(shí)，并在該狀態(tài)下進(jìn)行吞咽，與間歇性經(jīng)口管飼聯(lián)用可促進(jìn)患者吞咽障礙的改善。腦卒中吞咽障礙可給患者帶來生理及心理上的雙重折磨，大大降低患者生活質(zhì)量[24-29]。本研究顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量較對(duì)照組高。間歇性經(jīng)口管飼結(jié)合冰刺激口腔干預(yù)通過改善患者吞咽功能，可緩解吞咽功能障礙給患者生理及心理造成的不適，從而提高其生活質(zhì)量。

綜上，腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)用間歇性經(jīng)口管飼與冰刺激口腔聯(lián)合干預(yù)，能夠有效促進(jìn)患者吞咽功能的改善，同時(shí)能夠提高患者生活質(zhì)量。