育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發風險預測模型構建

何少韋 黃寶惠

安徽省滁州市第一人民醫院婦產科，安徽滁州 239000

多發性子宮肌瘤以育齡期女性最為常見，可引起月經量增多、腹部腫塊、白帶增多等癥狀，增加流產風險，嚴重影響患者的生殖健康[1-2]。多發性子宮肌瘤剔除術是現階段疾病治療中較為成熟的外科手術方案，憑借其可以保留子宮的完整性及生育功能受到眾多育齡期女性的青睞[3]。但早期研究報道，多發性子宮肌瘤患者在接受剔除術后復發率超過20.0%，不利于患者術后正常妊娠及生育[3-4]。部分研究提出，多發性子宮肌瘤剔除術后復發可能與肌瘤數量、大小等病理因素或子宮肌瘤家族史等遺傳因素相關[5-6]。但目前國內針對多發性子宮肌瘤剔除術后復發的因素探究尚未得出統一共識，仍需大量研究不斷驗證。本研究采用回顧性分析的方法，篩查影響育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的高危因素，并嘗試構建風險預測模型提高育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的甄別準確率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析安徽省滁州市第一人民醫院2020 年10 月至2022 年3 月收治的140 例行多發性子宮肌瘤剔除術患者的病歷資料，年齡28～48 歲，平均（40.75±2.91）歲。根據術后是否復發將其分為復發組（42 例）和非復發組（98 例）。納入標準：①符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[7]中多發性子宮肌瘤的臨床診斷，并經陰道彩超確診為多發性子宮肌瘤；②符合子宮肌瘤的手術指征，且行多發性子宮肌瘤剔除術；③臨床治療及檢查結果等資料完整。排除標準：①影像學檢查提示術后存在肌瘤病灶殘留；②合并生殖系統惡性腫瘤；③治療期內子宮肌瘤癌變，并經病理證實；④妊娠或哺乳期確診多發性子宮肌瘤；⑤外陰肌瘤等特殊部位肌瘤；⑥生殖器官畸形；⑦術后影像學檢查發現肌瘤病灶殘留。本研究經安徽省滁州市第一人民醫院醫學倫理委員會討論批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集并整理患者的病歷資料，包括年齡、體重指數、合并癥（術前貧血、糖尿病等）、子宮肌瘤家族史、既往子宮肌瘤手術史、月經初潮年齡、孕次、產次、子宮肌瘤數目、子宮肌瘤最大徑、手術方案、術后妊娠等。

1.2.2 圍手術期治療方案 參考《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[7]，術前經陰道超聲檢查評估患者肌瘤數目、大小、血流等情況，清除陰道炎癥，術前準備工作完成后實施多發性子宮肌瘤剔除術，術后抗感染并指導避孕6 個月。

1.2.3 術后隨訪 所有患者術后均跟蹤隨訪12 個月，由醫院電話通知患者定期入院復查觀察患者復發情況，隨訪截至2023 年3 月1 日。復發標準[7]：術后6 個月經陰道超聲結果提示新發子宮肌瘤（最大徑≥1 cm）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的影響因素采用logistic 回歸分析；采用R 軟件（R3.6.3）構建Nomogram 列線圖模型，并以Bootstrap 法驗證，計算C-index，繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線證實效能評估。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的單因素分析

兩組年齡、月經初潮年齡、子宮肌瘤數目、術后妊娠比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的單因素分析

2.2 育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的多因素分析

以育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發為因變量（是=1，否=0），年齡、月經初潮年齡（＜14 歲=1，≥14 歲=0）、子宮肌瘤數目（≥3 個=1，＜3 個=0）、術后妊娠（否=1，是=0）為自變量進行logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、月經初潮年齡、子宮肌瘤數目、術后妊娠為育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的多因素分析

2.3 育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的列線圖預測模型建立

以“2.2”篩查出影響育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的相關因素作為預測變量，建立列線圖預測模型。見圖1。

圖1 育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的列線圖預測模型

2.4 列線圖預測模型的驗證及預測效能評估

Bootstrap 法內部驗證顯示C-index 為0.749（95%CI：0.693～0.835），區分度良好；繪制Calibration 曲線顯示校正曲線與理想曲線擬合度良好，經Hosmer-Lemeshow 檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.297，P=0.601），擬合度較好（圖2）。以育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發為因變量，風險總分為自變量，ROC 分析顯示列線圖模型預測育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的靈敏度為73.8%，特異度為83.0%，曲線下面積為0.827，此模型預測效能良好（圖3）。

圖2 列線圖模型驗證曲線

圖3 列線圖模型對子宮肌瘤剔除術后復發的ROC 曲線

3 討論

多發性子宮肌瘤發病率逐年升高且表現出年輕化趨勢，儼然對育齡期女性的生殖健康造成嚴重威脅[8-9]。目前針對多發性子宮肌瘤的治療以藥物和手術為主，但由于藥效有限且隨著給藥時間的延長，不良反應發生風險隨之增加，因此臨床實際中手術治療的應用更為廣泛[10-13]。但子宮肌瘤剔除術雖可在保留子宮完整性的前提下切除病灶組織，但術后復發問題仍是困擾臨床醫學者的難題。

近幾年，國內外研究中針對多發性子宮肌瘤剔除術后復發提出兩類觀點，一類學者認為多發性子宮肌瘤剔除術后復發率高主要與手術清除不徹底有關，術后可能存在肌層遺留，進而導致術后復發[14-15]；另一類學者認為多發性子宮肌瘤剔除術后復發與手術關聯性較弱，復發率高的原因可能取決于機體存在的肌瘤誘發病因[16]。本研究中多發性子宮肌瘤剔除術后復發率為30%，多因素分析顯示，年齡、月經初潮年齡、子宮肌瘤數目、術后妊娠為多發性子宮肌瘤剔除術后的影響因素。研究分析，隨著多發性子宮肌瘤患者年齡的增長，機體對調控子宮肌瘤的生長因子及雌激素敏感性增加，激素水平不穩定，可能是導致患者術后復發率高的原因[17]。月經初潮年齡越早，性成熟年齡越早，雌激素及各類性激素達到高水平時間高于同齡女性；隨著性激素水平的增加，子宮肌瘤患者術后復發風險隨之升高[18]。子宮肌瘤數目較多，患者的肌層可能殘留小體積的病灶，導致術后復發率增高[19-20]。有研究認為，對于術后妊娠患者存在兩種結局，其一為正常分娩，產后子宮重塑過程中會增強機體免疫功能等自身保護作用，誘導小型肌瘤發生選擇性細胞凋亡[21-22]；其二為流產，部分患者可能通過口服米非司酮等藥物協助流產，而此類藥物對平滑肌瘤的生長具有負反饋調節作用。

列線圖模型具有直觀化展示各因素對預測風險影響力度的優點，且各風險指標整體分析能夠提高對育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的快速甄別[23-25]。本研究結果顯示，列線圖模型預測育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的曲線下面積為0.827。提示該列線圖模型應用于育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的預測效能良好。

綜上所述，年齡、月經初潮年齡、子宮肌瘤數目、術后妊娠為育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的影響因素，建立列線圖預測模型對育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的預測效能良好，對育齡期女性多發性子宮肌瘤剔除術后復發的快速甄別提供了新的思路。