維持性腹膜透析患者生存質量與營養狀態相關性及膳食結構調查

宗 靜 夏 莉 岳 平

南京醫科大學附屬淮安第一醫院腎內科，江蘇淮安 223300

維持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是根據血液透析或腹膜透析挽救患者的生命健康，延長尿毒癥患者生命的過渡措施。隨著各種疾病的發病率增加，終末期腎病患者的患病概率隨之增加，維持性血液透析也是治療該疾病的最佳方案[1]。但在治療過程中并發癥發生較多，在透析過程中會出現胸痛、發熱等癥狀，且在患病治療期間患者出現營養不良、緊張、焦慮等不良情緒的產生，一方面影響治療效果，另一方面影響生存質量[2]。而營養不良可導致患者免疫功能下降，甚至與各種并發癥息息相關。因此，充分了解PD 患者生存質量與營養狀態關系至關重要[3]。本研究選取生存質量簡表（kidney disease quality of life short form 1.3，KDQOL-SFTM1.3）和主觀綜合營養評估法（patient-generatedsubjectivenutritionassessment，PG-SGA）兩種量表分析生存質量和營養狀態，并通過統計分析膳食結構，針對此提出相應糾正營養不良和維持營養狀態的護理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月至2022 年1月南京醫科大學附屬淮安第一醫院腎內科（以下簡稱為“我院”）符合納入及排除標準的PD 患者作為調查對象。本研究經我院倫理委員會審核給予通過（YX-2022-105-04），按照樣本量估算公式n1=n2=2μα+μβδσ2，以α 為0.05，β 為0.2，估算n=75，考慮15%左右的脫訪，最終所得85 例樣本量。納入標準：①血液透析時間≥3 個月；②臨床狀況穩定；③年齡18～60歲；④意識清楚及智力和視力正常。排除標準：①腹膜超濾水解；②合并腹膜炎或畸形感染性疾病；③同行血液透析；④近3個月服用過免疫抑制劑、糖皮質激素、非甾體抗炎藥；⑤同行參加其他調查。剔除標準：①無法完成隨訪或主觀意愿退出本調查；②中途病情加重或轉入他科治療；③行同種異體腎臟移植術。本研究共發放85 份問卷，其中3 例患者主觀意愿放棄參與本調查，2 例患者由于病情加重亟須同種異體腎臟移植術，回收80 份有效問卷，有效回收率為94.12%，最終所得樣本量80例。

1.2 調查方法

1.2.1 基線資料 采用自制人口學資料調查問卷統計患者性別、年齡、原發疾病、透析時間、體重指數（body mass index，BMI）。

1.2.2 進食情況 采用半定量化《食物頻率調查表》[4]（food frequency questionnaire，FFQ）對本調查對象進行調查，量表主要對各類食物攝入量和平均攝入頻率進行統計，主要統計糧豆結構（以大豆、雜糧為主）、海鮮類結構（以蝦蟹、貝類、魚類為主）、蛋奶類結構（以禽蛋、奶制品、大米為主）、堅果禽肉結構（以堅果、禽肉為主）、薯類水果結構（以薯類、水果為主）、內臟蔬菜結構（以動物內臟、蔬菜為主）、腌制油炸結構（以腌制咸菜、油炸為主）、肉湯結構（以面粉、煲湯、禽肉為主）、速食為主結構（以防腐劑保鮮的速食物為主），參照《中國居民平衡膳食寶塔》[5]，并對將各類膳食攝入頻率設置5 個賦值等級，其中4 分為每周進食≥7次、3分為每周進食3～6 次、2 分為每周進食1～2 次、1 分為每個月進食2～3 次、0 分為幾乎不進食。該量表為調查慢性疾病與膳食因素的首要調查量表，其信效度為0.913。

1.2.3 營養狀態評估 采用PG-SGA 評估患者營養狀態，該量表包含飲食改變、體重改變、活動能力、胃腸道癥狀、皮下脂肪消耗與脂肪儲備減少、肌肉消耗跡象7 項，各項賦予1～5 分，營養狀態與分數呈負相關，以總分7 分為臨界線，8～15 分為輕中度營養不良、≥16分為重度營養不良[6]。

1.2.4 生存質量評估 采用KDQOL-SFTM1.3 評估患者腎臟疾病患者的生存質量，該量表包括腎臟和透析相關生存質量（kidney disease-targeted areas，KDTA，共12個領域43 項）和健康調查量表36（36-item short form health survey，SF-36，共9 個領域36 項）兩個部分，各個項目為百分制，得分越高表示生活質量越好[7]。

1.2.5 生化檢測 采用全自動生化分析儀檢測患者總膽固醇（total cholesterol，TC）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、鈣（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）。

1.3 質量控制

本調查人員經過統一培訓后考核合格上崗，采用一對一方式在室內單獨填寫，填寫時間保持30 min，為避免受調查人員的參與所干擾，填寫完數據由2 名專員核對后錄入計算機，并保留原始數據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，多組比較采用方差分析；進一步兩兩比較，采用LSD-t檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試患者的膳食結構調查

糧豆類（3.85±0.11）分、海鮮類（1.51±0.92）分、蛋奶類（3.54±1.95）分、禽肉類（1.07±0.05）分、水果類（1.08±0.95）分、蔬菜類（1.45±0.53）分、腌制油炸類（1.89±0.92）分、湯水類（3.16±1.02）分、速食為主結構（2.95±0.69）分。

2.2 受試患者營養狀態分析

受試患者中29 例營養良好患者實際得分為（3.26±1.02）分、42 例輕中度營養不良患者實際得分為（12.35±0.28）分、9 例重度營養不良患者實際得分為（14.18±0.16）分。

2.3 不同營養狀態患者單因素分析

各組年齡、性別、BMI、原發病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組透析時間、ALB、TC、Scr、BUN、PTH、Ca、P、KDTA 評分及SF-36 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同營養狀態患者單因素分析

2.4 PD 患者營養指標與KDQOL-SFTM1.3 量表相關性分析

PD 患者KDTA 評分、SF-36 評分、ALB、TC、Scr、BUN、PTH、Ca、P 指標與營養良好無相關性（P＞0.05）；而KDTA 評分、SF-36 評分、ALB、TC、Scr 與輕中度營養不良組呈負相關（P＜0.05）；而KDTA 評分、SF-36評分、ALB、TC、Scr、透析時間與重度營養不良組呈負相關（P＜0.01）。見表2。

表2 PD 患者營養指標與KDQOL-SFTM1.3 量表相關性分析

3 討論

3.1 PD 患者生存質量與營養狀態的相關性分析

本調查結果顯示，膳食結構主要以湯水類、糧豆類、蛋奶類、腌制油炸類、速食為主，但食用頻次較低；PG-SGA≥4 分為51 例（63.75%），其中輕中度營養不良42 例（82.35%）、重度營養不良9 例（17.65%）；而不同PG-SGA 等級患者TC、ALB、Scr、BUN、PTH、Ca、透析療程、BMI 指數指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；且經相關性分析，隨著營養不良狀態的加重、ALB、TC、Scr 指標及透析時間降低而生存質量越低，呈負相關（P＜0.01）。分析原因：長期透析導致小分子被清除，出現蛋白質和能量營養不良，出現透析不充分，未實現PD 治療基礎上反而出現毒素積累在體內，抑制食欲，加之治療藥物和并發癥增加胃腸道反應，影響僅有食物中營養元素的吸收[8-10]。而針對KDQOLSFTM1.3 量表的功能維度可見，PD 患者僅是延緩疾病發展的治療方式，而疾病的慢性進展過程中并不是合成蛋白質，而是分解蛋白質，且本研究受試患者的膳食結構調查多傾向于清淡飲食，對于蛋白質攝入僅依靠乳清蛋白質粉、牛奶等，僅能維持當前現狀[11-13]，無法達到糾正營養不良，使體能、角色功能、軀體功能、社會功能等生存質量均有所下降[14-15]。而就癥狀相關條目可見，惡心、嘔吐、疼痛、經濟條件等條目使PD患者選擇反復咀嚼、難以消化的食物，即使對健康人群長期使用難以消化，甚至粥類等流質食物，對于蛋白質獲得量與透析已形成抵消，無法糾正或提高營養狀態[16-18]；而PD 患者的長期反復治療，極易出現負面情緒，睡眠質量和性功能下降，抑制飲食欲望，進一步加重營養不良狀態[12，19-20]；而PD 患者長期透析下出現骨質疏松或骨性關節炎，反復的疼痛一方面是加重負性情緒的機制，另一方面也是影響運動促進代謝的機制[21-25]。

3.2 糾正與維持營養狀態的對策

可由臨床科室主管醫師對鈣磷代謝相關針對性方案予以全面負責，方案內容主要包含藥物種類、使用方式、劑量、選取合適的透析模式等[26-29]。責任護士需全面實施相關計劃，針對食用流質食物患者可多攝入肉蛋奶魚類等食物，保持每日蛋白質20 g/L[12]。

綜上所述，PD 患者營養狀態與生活質量均處于較低水平，且兩者呈負相關，因此護理人員應結合患者膳食結構和營養狀態，制訂合理化飲食方案，以實現改善PD 患者的臨床結局。