不同術式對原發性閉角型青光眼并白內障患者眼壓 前房深度及并發癥情況的影響

李貴明　蘇杭　黃永玉　毛祖紅

【摘要】? 目的? ? 探究實施不同術式對原發性閉角型青光眼并白內障患者眼壓、前房深度、并發癥發生率的影響。方法? ? 將2019年1月—2021年12月廈門大學附屬廈門眼科中心龍巖眼科醫院收治的80例原發性閉角型青光眼并白內障患者為研究對象，按治療方式分為A組（40例）、B組（40例），A組實施小梁切除術，B組予以超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術，比較2組患者治療效果。結果? ? B組與A組術前最佳矯正視力水平對比差異無統計學意義（P>0.05），術后4個月B組優于A組（P<0.05）。B組與A組術前眼壓對比差異無統計學意義（P>0.05），術后4個月B組低于A組（P<0.05）。B組與A組患者術前前房角開放范圍、中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）對比差異無統計學意義（P>0.05），術后4個月B組優于A組（P<0.05）。B組并發癥發生率比A組相比差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 對原發性閉角型青光眼并白內障患者予以超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療，與實施小梁切除術治療相比，可改善患者視力水平，降低眼壓水平，并增加前房角開放水平及前房深度，未增加并發癥發生率，臨床療效理想。

【關鍵詞】? 原發性閉角型青光眼； 白內障； 超聲乳化

中圖分類號：R775.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0053-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.018

原發性閉角型青光眼發病基礎為眼睛前房角關閉、眼內房水排出受阻所引發。其主要特征為眼內壓升高、視力下降，易合并白內障，進一步增加患者失明發生風險[1]。前房穿刺術為其重要治療方式之一，可降低眼壓。在此基礎上，多聯合小梁切除術以快速降低眼內壓水平，具有降壓效果確切、安全性高等優勢，但手術操作相對復雜。超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術，可通過增加房水流暢系數、降壓眼內壓、解除前房角粘連等方式持續性降低眼內壓，滿足治療需求[2]。有研究顯示前房穿刺術完成后實施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術，可有效增加前房深度[3]。為此，本研究選擇80例原發性閉角型青光眼患者為研究對象，探究了上述2種手術方案臨床價值。現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇廈門大學附屬廈門眼科中心龍巖眼科醫院收治的80例原發性閉角型青光眼并白內障患者為研究對象，入組時間為2019年1月—2021年12月，按照治療方式將患者分為A組（40例）、B組（40例）。2組患者基礎資料相比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? ? 納入與排除標準? ? 納入標準：均符合原發性閉角型青光眼診斷標準[4]；均合并白內障；單眼發病；發病時間<48 h；房角關閉范圍>180°；最佳矯正視力≤0.4；晶狀體核Emery分級為Ⅱ度—Ⅲ度；角膜內皮細胞計數>1 000個/mm2；患者及其家屬對研究知情同意。排除標準：既往存在眼部手術治療史；降眼壓治療藥物過敏；眼前節炎癥改變；其他影響前方深度疾病（高度近視、陳舊葡萄膜炎等）；全身免疫性疾病、糖尿病等疾病；合并眼底病（黃斑裂孔、視網膜靜脈阻塞等）；臨床資料不完整。

1.3? ? 方法? ? 2組患者術前均接受角膜內皮計數、光學相干斷層掃描、中央前房深度等檢查。均接受前房穿刺術治療，患眼消毒后，表面麻醉，裂隙燈作用下，于顳下象限（眼角膜內緣1.5 mm），取1 mL注射器針頭穿刺進入前房，放出房水（0.1～0.2 mL）；穿刺術后前房降壓效果不明顯患者，再次實施前房穿刺降壓治療。

A組行小梁切除術。（1）表面麻醉+球周麻醉。（2）制作結膜瓣及梯形鞏膜瓣（4 mm×4 mm），兩者基底分別為穹隆部、角膜緣；暴露淺層鞏膜，于12點方向，以燒結方式進行前房穿刺部位止血；虹膜、眼小梁部位常規切除，地塞米松沖洗眼球前房。（3）縫合鞏膜、結膜組織，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。

B組行超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術。（1）表面麻醉+球周麻醉。（2）上方透明角膜切口，應用15°穿刺刀在2點位置做輔助切口，經輔助切口注入透明質酸鈉凝膠以加深前房，牽拉虹膜、分離固定粘連的小瞳孔，控制環形撕囊直徑在5～6 mm，直至瞳孔直徑>5 mm。（3）水分層、水分離見晶狀體后，予以超聲乳化，抽取周邊殘留皮質組織；拋光，在囊袋內、囊袋后前房內注入透明質酸，在囊袋中置入人工晶狀體，調整晶狀體位置。（4）注入透明質酸凝膠過程中，針頭輕壓虹膜根部，將前房角鈍性分離（270°），將房角調整至適宜角度后，吸除透明質酸凝膠，沖洗前房，側切口、切口行水密透明處理，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）患者術前、術后4個月最佳矯正視力水平，以國際標準視力表比較2組患者視力水平。（2）患者術前、術后4個月眼壓水平，應用非接觸式眼壓計（Canon，TX-20）檢測。（3）患者術前、術后4個月前房角開放情況、中央前房深度，以全自動視野分析儀（德國蔡司Humpllrey-750）檢測。（4）患者并發癥發生率。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者術前、術后4個月最佳矯正視力水平對比? ? 術前B組患者最佳矯正視力水平與A組對比差異無統計學意義（P>0.05）；術后4個月2組患者最佳矯正視力水平均上升，且B組最佳矯正視力水平較A組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? ?2組患者術前、術后4個月眼壓水平對比? ? 術前B組患者眼壓水平與A組對比差異無統計學意義（P>0.05）；術后4個月2組患者眼壓水平均較術前低，且B組眼壓水平低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組患者術前、術后4個月前房角開放情況、中央前房深度對比? ? 術前B組前房角開放范圍、中央前房深度水平與A組相比差異無統計學意義（P>0.05）；術后B組患者前房角開放范圍、中央前房深度水平高于術前，且比A組高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后A組前房角開放范圍、中央前房深度水平與術前相比差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4? ? 2組患者并發癥發生率對比? ? B組患者并發癥發生率為5.00%，較A組15.00%相近，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3? ? 討論

閉角型青光眼癥狀為晶狀體厚度、體積增加，晶狀體位置遷移，表現為晶狀體與虹膜之間間隙減小，而兩者之間間隙逐漸縮小會影響房水引流效果，出現后房壓力增加情況，房水量增加會引起眼壓過高，進而表現出虹視、脹痛、視物模糊等癥狀。急性發作患者會伴同側頭痛、惡心嘔吐等癥狀；若為慢性閉角型青光眼，一般癥狀不明顯，但在反復發作下會造成較嚴重視力損傷，甚至引發失明[5]。在眼壓升高、晶狀體退行性病變影響下，易發生晶狀體渾濁，加重患者視力下降癥狀。長期藥物治療盡管可在一定程度上降低其眼內壓水平，但易引發藥物不良反應。

手術治療為原發性閉角型青光眼合并白內障主要治療方案之一。前房穿刺術為該病基礎治療方案，通過前房穿刺引流，可幫助患者快速降低前房壓力，保持前房壓力相對穩定，降低脈絡膜、虹膜睫狀體炎癥反應，避免發生脈絡膜脫離，改善虹膜血運，促進瞳孔括約肌功能恢復，提升手術治療安全性，在此基礎上進行針對性手術治療，以滿足治療需求。小梁切除術亦為該病基礎治療方案，在患者角膜邊緣進行房水引流，將房水引至球結膜下緣，通過球結膜下緣對房水吸收作用，以緩慢降低房水過多引發的眼內壓升高情況，同時在鞏膜瓣作用下可控制房水流出速度，避免房水流出過快或過慢影響眼內壓控制效果[6]。此種手術方案治療期間因鞏膜呈現持續性生長作用，若縫合期間不能精準控制縫合速度，出現過緊、過松情況，會導致術后并發癥發生率增加。

超聲乳化+人工晶狀體植入治療為該病綜合治療方案，在對原發性閉角型青光眼合并白內障治療中，通過超聲乳化技術，可將虹膜根部前房角附著的炎癥物質、色素顆粒徹底沖洗干凈，改善小梁網對房水濾過功能；使用人工晶體植入治療，通過晶狀體替代可直接替換患者病變晶狀體，使虹膜向后移動，使房角周邊間隙變寬、前房深度增加，避免因晶狀體增厚、體積增加對房水引流控制情況造成不利影響，持續性保持房水引流效果穩定。此種手術方案無法根本上解除眼部解剖學結構狹窄情況，術后可能仍會發生房角粘連、眼內壓升高情況，影響患者視力水平康復質量[7]。隨著臨床醫學對控制術后粘連研究增加，在超聲乳化+人工晶狀體植入治療中增加房角分離術，黏彈劑鈍性分離房角，與傳統器械分離方法相比，對房角結構及功能影響較小，同時可消除房水外流障礙情況，使粘連的房角中心開放，進而控制眼壓水平[8]。

本次研究中，對B組患者應用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療，結果顯示，在視力水平比較中，術后4個月2組患者最佳矯正視力水平均上升，且B組最佳矯正視力水平較A組高（P<0.05）。提示與傳統小梁切除術治療相比，應用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療可有效改善患者視力水平。究其原因，視力下降為原發性閉角型青光眼合并白內障患者主要臨床表現，發病原因與房水排出受阻引發的眼內壓水平升高有關，為改善患者視力水平，降低其眼內壓水平為基礎治療目的。在對患者行小梁切除術治療中，通過幫助房水重新建立引流通道，以持續性減少房水對患者眼內壓影響，保持其眼內壓水平穩定性，但此種術式與醫生操作質量有關，且其長期降壓效果，與濾過通道纖維化程度及纖維化開始時間密切相關，若縫合操作過緊，或濾過通道纖維化程度增加，則會影響房水引流質量，出現眼內壓改善不理想情況；且此種術式未能有效改善晶狀體功能，術后患者可能仍存在視力障礙情況，因此術后視力改善效果不理想。應用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療，主要目的為解除房角粘連、改善房水引流質量，以降低患者眼內壓水平，促進其視力水平恢復，同時人工晶體植入治療，可進一步改善患者視力水平，因此在術后4個月最佳矯正視力水平比較中，B組具顯著優勢[9]。

本次研究結果顯示，術后4個月2組患者眼壓水平均較術前低，且B組眼壓水平低于A組（P<0.05）。說明應用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術式，可保持患者術后4個月房水引流效果穩定。考慮其原因，術后眼內壓持續性改善效果與患者術后房水引流效果穩定性相關。實施小梁切除術中，術后早期房水引流效果顯著，但受鞏膜持續性生長、通道纖維化影響，可能會出現新的引流通道障礙情況。實施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療期間，其中超聲乳化技術可在術中通過超聲振動、沖擊作用，促進小梁網孔增大，改善小梁網對房水引流作用；同時可促進小梁網細胞外基質溶解，減少房水引流阻力，可在術后降低眼內壓水平；應用人工晶體植入，可直接置換已經出現病變的晶狀體，減少晶狀體體積，增加房角周邊間隙，滿足引流需求；而且應用透明質酸進行房角分離，通過鈍性分離解除粘連，可保持房水引流穩定性，且透明質酸作用下，可降低術后房角粘連發生風險，保持房水引流穩定性，可持續性降低患者眼壓水平[10]。

本次研究結果顯示，術后B組患者前房角開放范圍、中央前房深度水平高于術前，且較A組高（P<0.05）。說明實施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術，可增加前房角開放范圍，增加中央前房深度。考慮原因，前房角開放表示前房角無堵塞情況，中央前房深度增加表示可能存在遠視、急性閉角型青光眼發生風險提升。小梁切除術過程中，對虹膜影響不明顯，且術后可能會出現引流不暢情況，并在晶狀體病變影響下，易出現前房角開放不理想、中央前房深度無明顯改善情況。實施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療中，通過更換人工晶狀體、超聲波沖擊作用，可解除晶狀體對瞳孔阻滯作用，使虹膜向后方移動，因此會出現前房加深情況[11]；同時術后房水引流效果更穩定，引流過程受干擾因素相對較少，可避免出現前房角堵塞情況，增加前房角開放水平。

本次研究結果顯示，B組患者并發癥發生率為5.00%，與A組15.00%相近（P>0.05）。考慮原因，眼內壓升高過程中，會引發結膜充血、視物模糊癥狀。其中視物模糊影響原因之一為角膜水腫，若未能有效降低眼內壓水平，或發生炎癥反應，則會引發角膜水腫。淺前房發生原因與眼內壓控制不理想有關。前房炎癥發生原因與手術感染、手術損傷、前房引流質量等因素有關。上述研究結果顯示，對原發性閉角型青光眼合并白內障患者治療中，應用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術對患者眼內壓改善效果更理想，可以改善角膜水腫、降低淺前房發生風險，隨著房水引流效果改善，可進一步降低前房炎癥發生率，但2組并發癥發生率未見明顯差異，考慮可能與患者數量少有關，后續將繼續深入研究[12]。

綜上所述，對原發性閉角型青光眼并白內障病人予以超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療，與實施小梁切除術治療相比，可改善患者視力水平，降低眼壓水平，并增加前房角開放水平及前房深度，未增加并發癥發生率，臨床療效理想。

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（收稿日期：2023-07-13）