不同手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的比較

劉永杰　孫建彬　馬先貴　鐘景陽

【摘要】? 目的? ? 對比開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者的效果，總結(jié)不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，為手術(shù)方式的選擇提供參考。方法? ? 回顧性分析2018年1月—2021年12月于濰坊市中醫(yī)院行手術(shù)治療的134例基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料，依照手術(shù)方式分為開顱血腫清除組（開顱組）54例、立體定向血腫穿刺引流組（微創(chuàng)引流組）53例、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組（內(nèi)鏡組）27例，比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫量、血腫清除率以及并發(fā)癥發(fā)生情況并評價預(yù)后情況。結(jié)果? ? 開顱血腫清除組手術(shù)耗時最長、術(shù)中出血最多；立體定向血腫引流組手術(shù)耗時最短、術(shù)中出血最少。血腫清除率開顱血腫清除組最高，立體定向血腫引流組最低。肺部感染發(fā)生率、病死率開顱組最高，顱內(nèi)感染發(fā)生率、術(shù)后再出血發(fā)生率微創(chuàng)引流組最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 盡快清除腦內(nèi)血腫是改善基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的最重要方式，不同的手術(shù)方式均有其優(yōu)劣，術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者情況選擇個性化手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】? 腦出血； 基底節(jié)； 開顱血腫清除床； 立體定向血腫穿刺引流術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)

Comparison of different surgical approaches to cerebral hemorrhage in the basal ganglia region

Liu Yongjie，Sun Jianbin，Ma Xiangui*，Zhong Jingyang. The Weifang Hospital of TCM，Weifang，Shandong? ?261041

【Abstract】? Objective? ? By comparing three surgical procedures， namely， open hematoma removal，stereotactic hematoma puncture and drainage， and neuroendoscopic hematoma removal，the impact on the prognosis of patients with cerebral hemorrhage in the basal ganglia area was investigated， and the advantages and disadvantages between different procedures were further summarized to provide a reference for the selection of surgical methods. Methods? ? We retrospectively analyzed 134 patients with cerebral hemorrhage in the basal ganglia treated surgically， and divided them into 54 patients in the open hematoma removal group （open group）， 53 patients in the stereotactic hematoma puncture and drainage group （drainage group）， and 27 patients in the neuroendoscopic hematoma removal group （endoscopic group） according to the surgical method， comparing the operative time， intraoperative bleeding， postoperative hematoma volume， hematoma removal rate， and complications， and evaluating the prognosis. Results? ? The longest operative time and the most intraoperative bleeding were in the open hematoma removal group. The shortest operative time and the least intraoperative bleeding were in the stereotactic hematoma drainage group. The highest hematoma clearance rate was in the open hematoma removal group and the lowest in the stereotactic hematoma drainage group. The postoperative rebleeding rate， incidence of intracranial infection， incidence of pulmonary infection， and mortality were the highest in the open hematoma group， the differences were statistically significant.Conclusion? ? Removal of intracerebral hematoma as soon as possible is the most important factor to improve the patient's prognosis， different surgical methods have their advantages and disadvantages， and the preoperative surgical method should be selected individually， and the surgical method should be adjusted in time according to the specific situation to choose the best and most suitable treatment for the patient.

【Key Words】? Intracerebral hemorrhage； Basal ganglia； Open hematoma removal surgery； Stereotactic hematoma puncture and drainage surgery； Neuroendoscopic hematoma surgery

中圖分類號：R743.34；R651.1+2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）28-0019-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.007

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，有著高病死率和高致殘率，占全部腦卒中的10%～20%，好發(fā)于45～65歲的中老年人，最常見的發(fā)病部位是基底節(jié)區(qū)[1]。手術(shù)清除血腫可緩解腦疝的發(fā)生和降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)組織的損傷，還可改善腦順應(yīng)性、腦灌注、腦供氧等[2]，但不同術(shù)式的清除血腫的能力存在差異，同時手術(shù)方式的差異對患者的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況也存在影響。鑒于此，本研究回顧性分析行手術(shù)治療的134例基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料，分別采用3種不同手術(shù)方式治療，評價其優(yōu)劣，為優(yōu)化手術(shù)方式及個性化治療積累經(jīng)驗，提供依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2018年1月—2021年12月濰坊市中醫(yī)院收治并行手術(shù)治療的134例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，依照手術(shù)方式分為開顱血腫清除組（開顱組）54例、立體定向血腫穿刺引流組（微創(chuàng)引流組）53例、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組（內(nèi)鏡組）27例。3組患者年齡、性別、血腫部位、是否破入腦室系統(tǒng)、術(shù)前血腫量、術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評分等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? ? 病例選擇? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h之內(nèi)，經(jīng)顱腦CT檢查證實的有手術(shù)適應(yīng)證且進(jìn)行了手術(shù)治療的患者；年齡18～75歲；既往有高血壓病史；患者及其家屬同意手術(shù)并簽署同意書；病例資料完整齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確或懷疑繼發(fā)性腦出血患者；已知有晚期老年癡呆癥或腦卒中后遺癥等影響預(yù)后分析的患者；凝血功能障礙，明確手術(shù)禁忌證者；存在多發(fā)腦內(nèi)血腫者；腦疝形成，生命體征不穩(wěn)定者。

1.3? ? 治療方法? ? 所有研究患者均根據(jù)《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》進(jìn)行醫(yī)療管理。（1）開顱血腫清除術(shù)。取患側(cè)額顳或顳部開顱，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉或皮層入路，清除血腫，充分止血，縫合硬腦膜，關(guān)顱，視患者術(shù)前狀況和術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓。（2）立體定向血腫穿刺引流術(shù)。局麻下安裝安科頭架，行CT掃描，根據(jù)CT定位確定穿刺靶點(diǎn)，安裝立體定向儀，靶點(diǎn)位置行直切口，顱鉆鉆顱，血腫腔穿刺，抽吸血腫并沖洗止血，留置血腫腔引流管，縫合關(guān)顱，術(shù)后血腫引流并動態(tài)復(fù)查顱腦CT，視情況將尿激酶注入血腫腔內(nèi)，促進(jìn)血腫排空。（3）神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)。采取Kocher點(diǎn)小骨窗開顱，經(jīng)額中回置入內(nèi)鏡工作通道，內(nèi)鏡直視下沿血腫長軸清除血腫，血管電凝止血，留置血腫腔引流管，修補(bǔ)硬腦膜，還納骨瓣，關(guān)顱。術(shù)后監(jiān)測生命體征，控制血壓，個性化脫水降顱壓，給予止血、營養(yǎng)支持、預(yù)防癲癇、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、控制血糖、加強(qiáng)氣道管理、預(yù)防感染等治療。復(fù)查顱腦CT，了解術(shù)后腦水腫情況、觀察血腫變化，計算血腫清除率等。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 收集患者的年齡、性別、術(shù)前GCS、發(fā)病時間、血腫體積、中線移位情況、是否破入腦室、出血半球（右或左）、手術(shù)操作時間、術(shù)后殘余血腫量、術(shù)后24 h再出血發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（顱內(nèi)感染、肺部感染、術(shù)后再出血、死亡）、病死率等資料。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗進(jìn)行組內(nèi)及組間比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)情況比較? ? 比較3組患者手術(shù)時間，其中開顱組患者的手術(shù)時間最長，隨后為內(nèi)鏡組，立體定向引流組手術(shù)時間最短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者術(shù)中出血量比較，開顱組患者術(shù)中出血量最多，立體定向引流組出血量最少，內(nèi)鏡組介于開顱組與引流組之間，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者術(shù)后血腫量比較，開顱組患者術(shù)后血腫殘留最少，立體定向引流組血腫殘留最多，內(nèi)鏡組介于開顱組與引流組之間，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3組患者血腫清除率比較，開顱組患者術(shù)后血腫清除率最高，立體定向引流組血腫清除率最低，內(nèi)鏡組介于開顱組與引流組之間，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 并發(fā)癥及預(yù)后? ? 3組患者顱內(nèi)感染發(fā)生情況比較，開顱組患者4例（7.41%），微創(chuàng)引流組8例（15.09%），內(nèi)鏡組3例（11.11%），其中微創(chuàng)引流組感染發(fā)生率最高，其次為內(nèi)鏡組，開顱組感染發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者肺部感染發(fā)生情況比較，開顱組患者41例（75.93%），微創(chuàng)引流組27例（50.94%），內(nèi)鏡組15例（55.56%），其中開顱組肺部感染發(fā)生率最高，其次為內(nèi)鏡組，微創(chuàng)引流組感染發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者術(shù)后再出血發(fā)生情況比較，開顱組患者2例（3.70%），微創(chuàng)引流組7例（13.21%），內(nèi)鏡組3例（11.11%），其中微創(chuàng)引流組再出血發(fā)生率最高，其次為內(nèi)鏡組，開顱組發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者病死率比較，開顱組16.67%，微創(chuàng)引流組11.32%，內(nèi)鏡組11.11%，其中開顱組病死率最高，其次為微創(chuàng)引流組，內(nèi)鏡組病死率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

腦出血是一種嚴(yán)重的腦血管急癥，多見于45～65歲的中年人，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，由于急性腦出血對周圍腦組織和血管的壓迫，從而導(dǎo)致一系列不可逆的病理改變[3]。大于30 mL的腦出血和繼發(fā)性水腫具有顯著的占位效應(yīng)，腦損傷的面積比血腫本身所占據(jù)的面積要大得多，會誘發(fā)原發(fā)性和繼發(fā)性損傷[3]。通過外科手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，特別是大體積血腫，可降低顱內(nèi)壓，改善周圍腦組織的灌注，減少血凝塊分解產(chǎn)生的細(xì)胞毒性物質(zhì)所引起的繼發(fā)性神經(jīng)毒性水腫，產(chǎn)生良好的療效及預(yù)后[4]。

開顱血腫清除術(shù)是在顯微鏡直視下操作，能夠快速清除血腫，減少血腫的機(jī)械性壓迫，有效地降低顱內(nèi)壓。然而，開顱血腫清除術(shù)耗時長，術(shù)中出血量較多，存在對腦組織的牽拉、電凝熱損傷、吸引器吸力控制不當(dāng)?shù)膿p傷[5]。該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，術(shù)后肺炎發(fā)生率、術(shù)后病死率高于其他2組，但血腫清除效果好，術(shù)后再出血的概率小。對于高齡、有基礎(chǔ)病的患者，手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)更為明顯，預(yù)后欠佳。立體定向血腫穿刺引流術(shù)在手術(shù)耗時、術(shù)中出血量等方面存在優(yōu)勢，適用于體質(zhì)較差不能耐受大手術(shù)的患者，該術(shù)式需血腫穩(wěn)定，術(shù)中無法清除全部或大部分血腫，快速減少占位效應(yīng)、降顱內(nèi)壓的效果有限，存在腦腫脹及腦疝的風(fēng)險，術(shù)后需藥物控制顱內(nèi)壓[6]，術(shù)中不能有效止血，術(shù)中抽吸及術(shù)后引流等過程中再出血的發(fā)生率較高[7]。穿刺引流術(shù)不能從根本解決腦疝發(fā)生，對于出血量較大、腦組織受壓明顯、存在腦疝發(fā)生風(fēng)險的患者不宜選擇該手術(shù)。該手術(shù)術(shù)前需要行安裝立體框架術(shù)，行顱腦CT掃描，建模，確定穿刺靶點(diǎn)，術(shù)前耗時較多，總的手術(shù)時間并不占明顯優(yōu)勢。術(shù)后要保持引流管通暢，腦內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)引流，尿激酶的用量及尿激酶本身對腦組織的損害目前仍無定論，向腦內(nèi)注入尿激酶必然增加顱內(nèi)感染及再出血的風(fēng)險[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可多角度全方位地了解血腫情況，更清晰地顯示責(zé)任動脈，能夠確切發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，精確操作，準(zhǔn)確止血，減少對腦組織不必要的損傷，安全性及可靠性高于其他2種手術(shù)方式[9]。本研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在手術(shù)耗時、術(shù)中出血量等方面優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，但術(shù)后預(yù)后情況仍需進(jìn)一步研究。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)也存在一些不足之處，如必須使用神經(jīng)內(nèi)鏡、相關(guān)成像系統(tǒng)及特殊的手術(shù)器械和建立操作通道進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前需精準(zhǔn)定位，保證工作通道穿刺過程中能一次性成功，避免多次穿刺帶來的腦損傷；術(shù)者須進(jìn)行較嚴(yán)格的內(nèi)鏡培訓(xùn)，能夠熟悉操作內(nèi)鏡并適應(yīng)顯示器觀察術(shù)野，對術(shù)中解剖熟悉[10]。另外神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)僅能夠清除血腫，不能去骨瓣減壓，是否適用于腦疝患者目前缺乏相關(guān)研究。

總之，腦出血手術(shù)良好預(yù)后的最重要因素是盡快地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損害，應(yīng)妥善清除血腫并確切地止血，減小占位效應(yīng)及額外的腦損傷。不同的手術(shù)方式均有其優(yōu)劣，術(shù)前應(yīng)充分考慮患者年齡、出血量、出血部位、發(fā)病時間、神經(jīng)功能缺失情況、家屬意愿等方面，個性化選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2023-07-07）