顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對精索靜脈曲張患者臨床療效及預(yù)后的影響

余兵　鄭津榮　陳川聰　林寅生　鄭玄同

【摘要】? 目的? ? 探討顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對精索靜脈曲張（VC）患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流及預(yù)后影響。方法? ? 回顧性分析漳州市第三醫(yī)院2018年10月—2021年10月收治的96例精索靜脈曲張患者臨床資料，將行腹腔鏡手術(shù)治療的48例作為對照組，行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的48例患者作為觀察組，術(shù)前及術(shù)后5個(gè)月，對比2組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，評估性功能、精子質(zhì)量。結(jié)果? ? 治療前，2組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）均較治療前降低，觀察組鄶張末期流速（end diastolic velocity，EDV）較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但對照組EDV治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對照組比較，治療后觀察組RI更低，EDV更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后PI對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組性功能評分、精子活率及活動(dòng)精子總數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對照組的27.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可顯著改善患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血液流動(dòng)速度，提高患者性功能及精子質(zhì)量，且并發(fā)癥較少，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】? 精索靜脈曲張； 顯微鏡； 結(jié)扎術(shù)； 性功能； 睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流； 精子質(zhì)量

The clinical effect and prognosis of VC patients with spermatic vein ligation under microscope

Yu Bing，Zheng Jinrong，Chen Chuancong，Lin Yinsheng，Zheng Xuantong. The Third Hospital of Zhangzhou，Zhangzhou，F(xiàn)ujian? ?363000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of microscopic spermatic vein ligation on the blood flow and prognosis of the internal testicular artery in patients with varicocele（VC）. Methods? ? A retrospective analysis was made of 96 patients with varicocele who were treated in our hospital from October 2018 to October 2021， 48 patients who underwent laparoscopic surgery as the control group， and 48 patients who underwent microscopic spermatic vein ligation. As the observation group， the blood flow parameters of the testicular artery were compared between the two groups before and 5 months after the operation， and the sexual function， sperm quality and the incidence of complications were evaluated. Results? ? Before treatment， there was no significant difference in blood flow parameters of testicular artery between the two groups（P>0.05）. After treatment， RI and PI in the two groups were lower than those before treatment， and EDV in the observation group was higher than that before treatment （P<0.05）， but there was no significant change in EDV in the control group（P>0.05）. Compared with the control group， the RI of the observation group was lower and the EDV was higher， the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in PI between the two groups after treatment（P>0.05）. The total number of spermatozoa was higher than that in the control group， with a significant difference（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.25% lower than that in the control group， which was 27.08%， with a significant difference（P<0.05）. Conclusion? ? The spermatic vein ligation under the microscope can significantly improve the blood flow velocity of the internal testicular artery， improve the sexual function and sperm quality of the patient， and the complications are less and the effect is remarkable.

【Key Words】? Varicocele； Microscopy； Ligation； Sexual function； Blood flow in the testicular artery； Sperm quality

中圖分類號：R699.8? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）28-0010-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.004

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是臨床上常見的一種血管病變，主要是由于精索靜脈內(nèi)血流阻力增加，或者其靜脈瓣功能障礙導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而出現(xiàn)靜脈血管內(nèi)蔓狀靜脈叢擴(kuò)張[1]。患者多出現(xiàn)疼痛不適、進(jìn)行性睪丸功能減退等癥狀，病情長期發(fā)展極易引起睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥，給患者生殖健康和性生活帶來極為不利的影響[2-3]。腹腔鏡手術(shù)治療該疾病可緩解患者癥狀，具有一定療效，但患者預(yù)后不良，仍有待進(jìn)一步改善[4]。隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)不斷被臨床推廣，此種手術(shù)方式對患者造成的創(chuàng)傷較小，安全性較高。臨床關(guān)于顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對VC患者睪丸中的淋巴管、動(dòng)脈等組織的保護(hù)作用研究相對較少，基于此，本研究特選取96例VC患者作為研究對象，進(jìn)一步分析應(yīng)用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療對VC患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流及預(yù)后影響，為臨床提供可靠性參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取漳州市第三醫(yī)院2018年10月—2021年10月收治的96例VC患者（均為男性）為研究對象，將行腹腔鏡手術(shù)治療的48例患者作為對照組，另將行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的48例患者作為觀察組。對照組年齡24～40歲，平均年齡（32.00±3.12）歲；病程6個(gè)月～ 4年，平均（2.50±0.23）年；精索靜脈曲張Ⅱ度29例、Ⅲ度19例。觀察組年齡23～40歲，平均年齡（31.50±3.13）歲；病程7個(gè)月～ 4年，平均（2.51±0.22）年；精索靜脈曲張Ⅱ度30例、Ⅲ度18例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究項(xiàng)目已經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《EAU男性不育癥指南（2012年版）》[5]中的有關(guān)規(guī)定；符合左側(cè)精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；具有疼痛不適、進(jìn)行性睪丸功能減退、陰囊墜脹等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為右側(cè)精索靜脈曲張、雙側(cè)精索靜脈曲張患者；合并局部、全身感染者；合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病者；肝、腎功能不全者；由胡桃夾綜合征等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性VC患者；具有精神類疾病者；臨床資料不全者。

1.2? ? 方法? ? 對照組的腹腔鏡下左側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)。氣管插管內(nèi)全身麻醉，于患者臍下緣處做一小切口，將10 mm穿刺器置入，將內(nèi)芯拔出，置入觀察鏡。在觀察鏡直視下，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)髂骨上棘、臍部連線的中點(diǎn)處分別穿刺，置入5 mm、10 mm的Trocar，將血管鉗、電鉤置入Trocar內(nèi)，之后于內(nèi)環(huán)上方，找到曲張的左側(cè)精索靜脈，距離內(nèi)環(huán)口的近端處，沿血管束方向，對腹膜縱行切開，將精索靜脈進(jìn)行游離，保護(hù)伴隨動(dòng)脈、輸精管，于精索靜脈近端處應(yīng)用可吸收夾將靜脈夾閉、剪斷，觀察出血情況，將手術(shù)器械拔除，縫合切口。

觀察組行顯微鏡下左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備同對照組。硬膜外麻醉后，于左側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm處向恥骨聯(lián)合方向，做一長度為2 cm的斜形切口，切開皮膚及皮下組織，闌尾鉗將精索提至切口處，橡膠片牽引固定，將曲張的精索外靜脈、提睪肌靜脈予以分離結(jié)扎離斷，縱行打開提睪肌層，于顯微鏡下游離并保護(hù)好伴行的輸精管、精索內(nèi)動(dòng)脈1～2支、淋巴管3～5支，對所有的精索內(nèi)靜脈進(jìn)行游離，并以1號絲線低位結(jié)扎。反復(fù)檢查，查無遺漏的靜脈分支，術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后縫合切口。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 術(shù)前及術(shù)后5個(gè)月，對比2組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)，評估性功能、精子質(zhì)量，比較并發(fā)癥發(fā)生率。（1）睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)。于手術(shù)前及術(shù)后5個(gè)月應(yīng)用超聲診斷儀對2組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行測定，并對比其阻力指數(shù)（RI）、舒張末期流速（ EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。（2）性功能判定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)勃起功能國際問卷（IIEF-5）對患者性勃起功能障礙進(jìn)行評估，分值0～25分，>21分為無勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，0～7分為重度勃起功能障礙[6]。（3）精液質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)。于手術(shù)前及術(shù)后5個(gè)月檢測，檢測前患者禁欲3 d以上，收集精液并于30 min內(nèi)送檢，對2組患者的精子活率、精子密度及活動(dòng)精子總數(shù)進(jìn)行測定并對比。（4）并發(fā)癥發(fā)生率=（附睪炎例數(shù)+鞘膜積液例數(shù)+陰囊水腫例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)對比? ? 治療前，2組患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患者RI、PI均較治療前降低，觀察組的EDV較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但對照組EDV治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對照組比較，治療后觀察組RI更低，EDV更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后PI對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組性功能及精液質(zhì)量對比? ? 治療前，2組患者性功能評分及精液質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患者性功能評分及精液質(zhì)量均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對照組比較，治療后觀察組患者性功能評分、精子活率及活動(dòng)精子總數(shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組精子密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的27.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

精索靜脈曲張多與精索靜脈中活性氧、一氧化氮水平升高有關(guān)，血管內(nèi)壓力增高、腎積水等原因也會(huì)引起此癥的發(fā)生，對患者睪丸微循環(huán)產(chǎn)生一定影響，精子發(fā)育不成熟，導(dǎo)致出現(xiàn)不育[7-8]。患者多出現(xiàn)陰囊墜脹、疼痛、睪丸隱痛等癥狀，對患者身心健康造成極為不利的影響。腹腔鏡手術(shù)為治療此病的有效方法，可在一定程度上緩解患者癥狀，改善患者病情，但手術(shù)預(yù)后不佳，仍有待進(jìn)一步探索。

于明杰等[9]研究提出，采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療可顯著改善患者精液質(zhì)量，提高睪酮的濃度，臨床療效顯著。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者性功能評分、精子活率及活動(dòng)精子總數(shù)均高于治療前，且與對照組比較，觀察組更高（P<0.05），與于明杰等[9]研究一致。本研究結(jié)果提示行腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡下左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)均可改善患者的精液質(zhì)量，但2種手術(shù)相比，顯微鏡下左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療效果更明顯。EDV可直接表現(xiàn)睪丸內(nèi)動(dòng)脈血液流動(dòng)速度，RI、PI直接反映動(dòng)脈血液流動(dòng)過程中受到的阻力[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，2組患者治療后的PI均低于治療前（P<0.05），提示2種手術(shù)方式治療都可降低睪丸內(nèi)動(dòng)脈血液流動(dòng)時(shí)所受阻力。但本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，治療后觀察組RI更低，EDV更高（P<0.05），進(jìn)一步表明行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可顯著降低睪丸內(nèi)動(dòng)脈血液流動(dòng)時(shí)所受到的阻力，對患者睪丸內(nèi)的血液循環(huán)具有明顯改善作用，從而有助于改善精液質(zhì)量。分析其原因，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是在顯微鏡視野下，可更加清晰地分辨患者微小靜脈，從而對分支靜脈進(jìn)行更有效、徹底地結(jié)扎，改善患者血液循環(huán)障礙，保證良好的生精微環(huán)境，提高患者精液的質(zhì)量。孫文[11]的研究指出，顯微鏡下低位結(jié)扎術(shù)傷口較小、疼痛較輕，可有效促進(jìn)VC患者的康復(fù)，保證良好的預(yù)后，且可提高患者精子質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），說明顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有較高的安全性，與孫文[11]研究一致。分析其原因，于顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，精索中動(dòng)脈、靜脈、淋巴管充分暴露，便于找到、辨認(rèn)發(fā)生曲張的精索靜脈，從而有效地游離其靜脈內(nèi)筋膜中伴行的小動(dòng)脈、淋巴管，僅對已曲張的靜脈進(jìn)行有效結(jié)扎，避免出現(xiàn)誤扎情況，有效保護(hù)了精索內(nèi)小動(dòng)脈、淋巴管。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎并不進(jìn)入患者腹腔，可避免術(shù)后出現(xiàn)睪丸炎、鞘膜積液等并發(fā)癥，保證良好的預(yù)后效果[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者IIEF-5評分均高于治療前，且觀察組顯著高于對照組（P<0.05），提示行腹腔鏡手術(shù)與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)均可有效改善患者性功能，但顯微鏡下手術(shù)效果更明顯。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，可顯著改善患者睪丸內(nèi)動(dòng)脈血液流動(dòng)速度與生精環(huán)境，提升精子質(zhì)量，提高性功能，且切口小、位置表淺、易操作，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-07-16）