內界膜剝除術與填塞術治療特發性黃斑裂孔的效果比較

李佳　高亞平　邱海江

【摘要】? 目的? ? 比較內界膜剝除術與填塞術治療較大直徑陳舊性特發性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）的效果。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2021年6月廣州市第一人民醫院收治的裂孔直徑大于600 μm的IMH患者30例（30眼），按手術方式分為2組。內界膜剝除組（15例）行玻璃體切除聯合內界膜剝除術及惰性氣體眼內填充，內界膜填塞組（15例）行玻璃體切除聯合內界膜填塞術及惰性氣體眼內填充，比較術后1個月2組患者裂孔閉合情況、視力、橢圓體帶缺損直徑及視網膜內復合體厚度變化。結果? ? 術后1個月2組患者裂孔閉合情況、視力、橢圓體帶缺損直徑及視網膜內復合體厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 對于裂孔直徑大于600 μm的IMH，內界膜填塞術較剝除術無明顯短期預后改善效果，無證據支持臨床中應優先選擇內界膜填塞術。

【關鍵詞】? 特發性黃斑裂孔； 玻璃體切割術； 內界膜剝除； 惰性氣體眼內填充

Comparation of the efficacy of internal limiting membrane peeling and insertion for idiopathic macular hole

Li Jia，Gao Yaping，Qiu Haijiang. The First People Hospital，Guangzhou，Guangdong? ? 510458

【Abstract】? Objective? ? To compare the efficacy of pars plana vitrectomy （PPV） with internal limiting membrane （ILM） peeling and ILM insertion for larger chronic idiopathic macular hole （IMH），both groups were tamponaded with long-acting gas at the end of surgery. Methods? ? Thirty consecutive patients （30 eyes） diagnosed to have IMH with diameter larger than 600 μm and charged in from January 2019 to June 2021 were retrospectively included. Fifteen patients underwent PPV with ILM peeling， and the others underwent PPV with IML insertion. The macula status， visual acuity， defect of ellipsoid zone and thickness of? retinal internal complex were reviewed one month after the surgery. Results? ? There were no significant difference in terms of macula status， visual acuity， defect of ellipsoid zone and thickness of retinal internal complex（P>0.05）. Conclusion? ? For chronic IMH with diameter larger than 600 μm， PPV with ILM peeling and IML insertion had no different efficacy in the follow-up.

【Key Words】? Idiopathic macular hole； Pars plana vitrectomy； Internal limiting membrane； Noble gas intraocular filling

中圖分類號：R779.62? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）28-0007-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.003

特發性黃斑裂孔（IMH）是指沒有明顯誘因的黃斑部神經上皮層斷裂，是造成患者中心視力下降的常見眼病。玻璃體切除（pars plana vitrectomy，PPV）聯合內界膜剝除術是治療IMH的首選方式[1]，手術后的IMH解剖愈合率達到了80%～90%[2]。按照BAE K等的IMH分期，孔徑≤400 μm的IMH通過常規的PPV聯合內界膜剝除術，其解剖愈合率可達到90%以上[2]；而對于孔徑>400 μm的IMH，術后的解剖和功能愈合均不夠理想，特別是對于陳舊性的IMH，手術的效果更不理想[3]。近10年來，針對較大直徑或病程較長的IMH，多在內界膜剝除技術基礎上進行相應的改進，如最初的內界膜翻轉技術、內界膜填塞等，再發展到自體晶狀體后囊膜的移植填塞等，均取得了較好的效果[4-5]。國內目前關于玻璃體切除聯合內界膜填塞術治療較大直徑的陳舊性IMH的報道較少。因此，本研究對孔徑>600 μm且病程超過3個月的IMH患者，采用內界膜剝除術與內界膜填塞術，對比分析了兩者臨床療效為臨床上治療該類IMH提供參考依據。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年6月廣州市第一人民醫院收治的裂孔直徑>600 μm且病程大于3個月的IMH患者30例（30眼）為研究對象，其中，男性7例（7眼）、女性23例（23眼）；年齡38～75歲，平均年齡（54.27±8.12）歲。將30例病患隨機分為內界膜剝除組和內界膜填塞組，每組15例。內界膜剝除組患者的平均年齡（52.20±8.74）歲；平均病程（6.23±1.51）個月；最佳矯正視力（0.26±0.20）；平均黃斑裂孔直徑（676.10±37.03） μm，橢圓體帶缺損直徑（1 064.00±146.98） μm；眼壓（15.77±1.88） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；眼軸（24.82±0.77） mm；黃斑裂孔分期（Ⅲ期/Ⅳ期）為9例/6例。內界膜填塞組患者平均年齡（56.33±7.16）歲；平均病程（5.68±1.66）個月；最佳矯正視力（0.31±0.23）；平均黃斑裂孔直徑（659.10±28.07） μm，橢圓體帶缺損直徑為（983.00±220.74） μm；眼壓（15.43±2.52） mmHg；眼軸（24.73±0.49） mm；黃斑裂孔分期（Ⅲ期/Ⅳ期）為6例/9例。

2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2? ? 納入標準與排除標準? ? 納入標準：經眼底檢眼鏡及光相干斷層掃描（coherent optical? tomography，OCT）檢查確診為裂孔直徑>600 μm的IMH；病程大于3個月。排除標準：IMH裂孔直徑≤600 μm；高度近視（-6.00 DS以上或眼軸≥26 mm）；合并視網膜脫離、年齡相關性黃斑變性、創傷或炎癥等眼部疾病；既往眼部有內眼手術史；未能定期隨訪；術后定期復診少于3個月。

1.3? ? 手術方法? ? 手術前，所有患者均行常規的眼科檢查，具體包括裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、OCT、A/B型超聲波、視力（best corrected visual acuity，BCVA）等眼科專科檢查，并行必要的全身相關檢查以排除手術禁忌證。視力在作統計時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。OCT檢查采用本科室常規使用的日本Topcon公司SD-OCT儀對眼底黃斑區視網膜神經上皮層行水平掃描，使用儀器自帶的數字標尺測量橢圓體帶缺損直徑，即光感受器細胞層的連續性被破壞兩個斷端間的水平距離，距離黃斑中心凹1 759 μm處鼻側及顳側視網膜內復合體（inner retinal complex，IRC）厚度。病史的長短定義為患者出現視力下降并伴有視物變形或（和）中心視力下降的時間，并在后續的診斷中排除了其他眼部疾病。

所有的手術均在局部麻醉下進行，并由同一經驗豐富的眼底外科醫師操作完成。經醫院醫學倫理管理委員會批準并取得患者的知情同意后，采用美國Alcon公司的Constellation玻璃體切割系統對患者進行手術，患者均在眼部局部麻醉下行經睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切割術（pars plana vitrectomy，PPV），所有手術均在手術角膜接觸鏡下進行。

內界膜填塞手術方法。先行標準的三通道PPV，如未見明顯的玻璃體后脫離，則注入0.1 mL的曲安奈德著色玻璃體以輔助行玻璃體后脫離，待中心部玻璃體切割完畢，再注入0.25%吲哚菁綠染色內界膜，及時將吲哚菁綠吸取干凈，使用美國Alcon公司的末端夾持鑷在術眼的顳上方稍遠離黃斑中心凹處起內界膜瓣，剝除出直徑大約為2個視盤直徑大小的內界膜瓣，再使用內界膜鑷將部分內界膜翻折填塞到黃斑孔內，如內界膜填塞不牢固，則使用帶硅膠頭笛行針向黃斑孔中心方向輕柔按摩黃斑孔邊緣，之后使用氣-液交換，排除眼內灌注液，術畢玻璃體腔內注入13%的氟化烷（C3F8）氣體。

內界膜剝除手術方法。基本步驟同內界膜填塞技術，最主要的區別體現在內界膜的處理上，該組患者術中按照常規撕除2個視盤直徑的內界膜，并未進行填塞。

手術后，所有患者采用面向下體位2周，并要求在術后1周、1個月和3個月進行復查，如遇特殊情況，則隨時就診。就診時，記錄視力（BCVA）、眼壓、黃斑裂孔閉合與否、閉合形態以及其他微結構參數，并即時使用OCT儀器上自帶的標尺量取橢圓體帶缺損直徑、鼻側及顳側視網膜內復合體厚度，術后1個月作為研究終點，并以術后1個月的數據進行統計學分析。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗及Fisher精確檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 裂孔閉合情況? ? 內界膜剝除組患者裂孔閉合率為93.30%（14/15），內界膜填塞組患者為86.70%（13/15），2組比較，差異無統計學意義（Fisher檢驗P=1.000）。內界膜剝除組患者Ⅰ型閉合率為86.70%（13/15），內界膜填塞組為80.00%（12/15），2組比較，差異無統計學意義（Fisher檢驗P=1.000）。

2.2? ? 視力? ? 內界膜剝除組和內界膜填塞組患者術前及術后最佳矯正視力如表1所示。2組患者術后視力較術前均顯著升高（P<0.05）；2組間視力手術前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3? ? 橢圓體帶缺損直徑? ? 內界膜剝除組和內界膜填塞組患者術前及術后橢圓體帶缺損直徑見表2。2組術后橢圓體帶缺損直徑較術前均顯著減小（P<0.05）；2組間手術前后橢圓體帶缺損直徑比較均差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4? ? 視網膜內復合體厚度? ? 內界膜剝除組和內界膜填塞組患者術前及術后鼻側和顳側視網膜內復合體厚度見表3。2組患者術后顳側和鼻側視網膜內復合體厚度較術前均顯著減小（P<0.05）；2組間手術前后鼻側和顳側視網膜內復合體厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5? ? 并發癥? ? 內界膜剝除組和內界膜填塞組患者術中及術后均未發生晶狀體損傷、玻璃體積血、視網膜脫離、高眼壓、眼內炎、眼心反射等眼部并發癥或其他全身并發癥。

3? ? 討論

IMH是一種能導致中心視力下降的較常見的眼部疾病，目前對IMH的發病機制所知甚少[6]。隨著手術方式的不斷改進以及對內界膜在黃斑裂孔形成中作用的認識不斷加深，目前對于孔徑<650 μm的IMH，可以通過行內界膜剝除術使裂孔閉合[6-7]；而通過玻璃體切除聯合內界膜剝除術則可使術后孔的閉合率達到85%～100%，且85%以上的患者能獲得良好的視力預后[8-9]。黃斑閉合形態也是影響視力預后的重要因素，目前已證實黃斑Ⅰ型閉合與較好的視力預后相關，而玻璃體切除聯合內界膜剝除術能夠達到較好的Ⅰ型閉合[10]，此術式目前已經成為治療IMH的標準術式。但內界膜剝除過程中會破壞視網膜結構的完整性，造成視網膜損傷[11-12]。為了克服以上問題，減少對視網膜的損傷，近年來，內界膜填塞術作為內界膜剝除術的改進術式，開始在臨床上得到運用[13]。對于孔徑<600 μm的IMH，目前研究已證實2種術式的術后視力、裂孔閉合率等差異無統計學意義[14]。而對于>600 μm的IMH目前尚無臨床證據比較兩種術式效果。

本研究以孔徑>600 μm的IMH為研究對象，比較了玻璃體切除聯合內界膜剝除術及惰性氣體眼內填充與玻璃體切除聯合內界膜填塞術及惰性氣體眼內填充的術后裂孔閉合情況、視力、橢圓體帶缺損直徑和視網膜內復合體厚度。2種術式術后裂孔閉合率均顯著減小（P<0.05）；視力較術前均顯著升高（P<0.05）；橢圓體帶缺損直徑均顯著減小（P<0.05）；鼻側和顳側視網膜內復合體厚度也均顯著減小（P<0.05）。此外，2種術式術后患者各項指標組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。因而對于孔徑>600 μm的IMH，內界膜填充術相較于剝除術，能否具有更大程度的保存視網膜功能的作用仍存疑。

由于填塞術聯合惰性氣體眼內填充術為玻璃體切除聯合內界膜剝除術的衍生術式，其手術方式較填充術更為復雜，且臨床實踐的時間也短于內界膜剝脫術。對于裂孔孔徑>600 μm的IMH，由于內界膜填充術并無預后優于內界膜剝除術的臨床證據，因而在臨床實踐中，對于孔徑在600 μm以上的IMH，為了簡化手術操作，減少術中并發癥的發生概率并降低手術費用，可以考慮優先行標準術式玻璃體切除聯合內界膜剝除術。

裂孔孔徑>600 μm的IMH在所有IMH中占比較低，本研究的樣本數僅有15對，可能會降低統計檢驗的效能。由于本研究的研究終點為術后1個月，因而無法比較2種術式的遠期預后差異。患者術后1個月內短期的各指標情況也不盡相同、差異較大，因而本研究也無法比較2種術式的圍術期差異。為了進一步研究玻璃體切除聯合內界膜剝除術及隋性氣體眼內填充與玻璃體切除聯合內界膜填塞術及惰性氣體眼內填充術治療IMH的預后差異，需要樣本量更大、隨訪頻率更高、隨訪時間更長的臨床研究加以驗證。

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（收稿日期：2023-07-02）