“鏈式+個案管理優勢模式”在老年慢性阻塞性肺疾病康復中的應用效果

包延喬 李曉娟 王非凡

1.湖北省宜昌市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，湖北宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第一人民醫院護理部，湖北宜昌 443000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性疾病，患病率、病死率高，社會經濟負擔重，是非傳染性疾病的第三位死因[1]。我國60～69 歲COPD 患病率為21.2%，≥70 歲老人患病率高達35.5%[2]。《慢性阻塞性肺病全球倡議指南》提到肺康復對COPD 患者的積極作用，通過肺康復訓練，促進早期康復[3]。肺康復可改善呼吸道癥狀、生活質量、體力活動[4]。鏈式管理是將工作流程各環節設置為管理對象，以保持各環節有效性和連續性的管理活動[5]，最初用于企業管理[6]，在臨床以患者為中心，環環相扣，連續整體，包括人員組織鏈和環節管理鏈。個案管理優勢模式（strengths model of case management，SMCM）是調動患者內部資源，重視患者的優勢，相信患者潛力和實力，探索其成功處理生活中壓力的實例，幫助其建立有效應對技巧[7]，在相關問題上，患者有自我選擇能力[8]。鏈式管理、個案管理優勢模式分別廣泛應用于臨床各領域，本研究將兩種管理優勢結合，從“醫療機構-社區-家庭”3 個層面建立“鏈式+SMCM”模式，對老年COPD 患者實施康復管理，取得了較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽樣選取2021 年1 月至7 月湖北省宜昌市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）呼吸與危重癥醫學科收治且符合納入標準的COPD 患者85 例，按入住先后順序將其分成對照組42 例、試驗組43 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準（PJ-KY2022-24）。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①穩定期COPD，符合《慢阻肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》診斷標準[9]；②生命體征穩定；③意識清楚，溝通無障礙；④年齡≥60 歲。排除標準：①合并惡性腫瘤；②重要臟器嚴重病變；③曾行肺部手術；④認知功能減退，肢體活動失調；⑤曾進行肺康復系統訓練。

1.2 研究方法

對照組接受2 個月常規康復管理。試驗組接受2個月“鏈式+個案管理優勢模式”康復管理。

1.2.1 建立COPD 康復管理團隊 由呼吸與危重癥醫學科、康復科、營養科9 名人員組成管理團隊，成員均有5 年以上工作經驗，本科及以上學歷。1 名護士長負責團隊管理及質量控制；1 名專科醫師負責篩查入組和病情評估；1 名呼吸治療師負責在院期間優勢資源、肺功能評估、康復鍛煉計劃及階段調整；2 名肺康復護士負責方案落實和記錄；1 名營養師負責營養管理；1 名康復治療師負責院后康復管理，2 名健康管理師協助。

1.2.2 “鏈式+SMCM”COPD 康復方案 基于循證理念文獻檢索擬訂COPD 康復方案。來自三級醫療機構、二級社區醫療中心和醫養結合院區的10 名專家召開會議，確定“鏈式+SMCM”COPD 康復方案，具體如下：（1）醫療機構住院管理。①基于肺康復管理云平臺建立患者檔案，醫生篩選入組，肺康復護士指導患者簽署知情同意書，創建電子檔案并完成首次評估。②建立住院期間個案管理優勢評估，呼吸治療師進行患者一般情況、生活習慣、肺功能及社會支持評估，挖掘優勢資源和積極因素，鼓勵自我導向及自作抉擇，與其共同制訂鍛煉計劃及階段目標，在肺康復管理云平臺醫生端形成康復計劃，指導患者安裝患者端并設置，不會使用智能手機的患者，從醫生端打印紙質版并指導其按計劃完成。③在院期間康復方案實施。肺康復護士指導患者采用量表評估及康復鍛煉，開始鍛煉在治療師端點“執行”，結束點“完成”，系統自動記錄，尊重患者人格和權利，為其深入分析和溫馨提醒，予優勢資源正性激勵。營養師定期營養評估并根據患者飲食習慣、病情及活動調整。呼吸治療師監測肺功能并導入數據至云平臺，動態調整計劃。（2）出院后延續管理?；颊叱鲈汉?，護士轉診將檔案移交社區或醫養機構，三級醫療機構康復治療師及健康管理師進行院后優勢評估、康復延續管理、云平臺記錄。包括：①一對一康復鍛煉、癥狀管理；②集體康復鍛煉，調動積極性；③專題講座，現場評估，挖掘現況優勢，正面鼓勵，引導相互交流經驗，同伴教育激發動力、信心；④健康咨詢。（3）居家管理。三級醫療機構康復治療師及健康管理師、二級社區醫療中心或醫養機構護士、患者照顧者組建家庭康復小組，進行居家管理，包括：①醫生端發布康復計劃，設定預警，到點發送短信提醒；②推送疾病知識；③生理、心理、居家環境優勢評估；④督導患者正確執行；⑤線上測評、答疑解惑、互動交流、咨詢服務；⑥進行廣泛性焦慮量表-7（7-items generalized anxiety disorder scale，GAD-7）和自我評估測試量表（COPD assessment test，CAT）評估。（4）質量控制。護士長負責質量管理，確保操作程序，提供技術指導，糾正服務偏差。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能 肺功能檢查是氣道通氣及阻塞程度的重要指標[10]，是COPD 診斷及病情嚴重程度分級的重要標準[11]。檢測患者第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV占其預計值的百分比，均使用德國耶格肺功能檢測儀。

1.3.2 生活質量Jones 等[12]研發了CAT 量表，蔡睿等[13]證實了CAT 中文版適用中國COPD 患者生活質量評估，每項0～5 分，總分0～40 分，輕微0～10 分，中等11～20 分，嚴重21～30 分，非常嚴重31～40 分，總分越高，影響生活質量程度越嚴重。該量表Cronbach’s α系數0.789，重測信度0.83。

1.3.3 焦慮GAD-7 由Spitzer 等[14]團隊編制，何筱衍等[15]翻譯了中文版，每項0～3 分，總分21 分，無焦慮0～4分，輕微焦慮5～9 分，中度焦慮10～14 分，中重度焦慮15～18 分，重度焦慮19～21 分。該量表Cronbach’s α系數0.92，重測信度0.85。

1.3.4 肺康復依從性 在參考相關文獻[16]基礎上，采用運動達標率表示肺康復運動依從性。運動達標為每周運動≥3次，每次時間≥10 min，總運動時長≥30 min。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組失訪脫落2 例，完成40 例。試驗組病情加重剔除2 例，完成41 例。兩組脫落率比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=1.000）。

2.1 兩組不同時間點肺功能、CAT、GAD-7 評分比較

整體分析發現：肺功能、CAT、GAD-7 評分組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較發現：兩組組內各時間點肺功能，CAT、GAD-7 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且干預后2 個月，試驗組FEV1、FEV1/FVC高于對照組，CAT、GAD-7 評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點肺功能、CAT、GAD-7 評分比較（）

表2 兩組不同時間點肺功能、CAT、GAD-7 評分比較（）

注 與本組干預前比較，aP＜0.05；與本組干預后1 個月后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；CAT：自我評估測試量表；GAD-7：廣泛性焦慮量表7。

2.2 兩組肺康復依從性比較

試驗組肺康復依從性優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺康復依從性比較[例（%）]

3 討論

3.1 “鏈式+SMCM”管理模式可緩解患者呼吸困難癥狀，提高生活質量

研究結果顯示，試驗組不同時間點CAT 得分均低于同期對照組，提示“鏈式+SMCM”管理模式有助于老年COPD 患者康復的全面性、連續性，對臨床癥狀控制有積極意義。肺康復訓練提升患者活動耐力、改善臨床癥狀及生活質量[17]，康復干預開展的全面性、持續性，對COPD 患者生活質量提高有重要的臨床意義[18]。張春霞等[3]的研究中患者認為醫務人員在肺康復運動中發揮著重要作用。本研究依托互聯網，形成從院內、院外、家庭康復管理均有醫務人員參與的閉環鏈，將個案問題及可利用的各種資源形成整體，挖掘內在優勢，與其共同建立切實可行的康復目標，達成階段目標予正性強化并引導其建立正向價值觀和積極生活態度，能緩解患者呼吸困難癥狀，提高生活質量。

3.2 “鏈式+SMCM”管理模式可緩解患者焦慮情緒，提高肺康復依從性和肺功能

試驗組焦慮狀況、肺功能及肺康復依從性較對照組明顯改善。“鏈式+SMCM”全程伴有醫護人員康復管理，改變醫院、社區、家庭各自分散醫療服務形式、肺康復方案缺乏規范、延續追蹤碎片管理等弊端[19]，關注老年COPD 患者優勢資源及正向因素，改變其生活態度，增加其信心，助其養成持續康復鍛煉習慣，從而提升肺康復鍛煉依從性和肺功能。不同病情等級COPD 患者均可從肺康復治療中受益[20]，依從性是影響患者肺康復效果的重要因素，是康復效果最大化的重中之重[21]。有研究[22]顯示，COPD 患者康復鍛煉依從性較差。近1/2 的COPD 患者存在抑郁狀態，其中1/3有較強焦慮感[23]。焦慮、抑郁降低患者肺康復依從性[24]，而情緒管理可改善患者肺功能和負性情緒，進一步提高肺康復依從性[25]。醫務人員支持、同伴支持在患者改善肺功能、提高康復鍛煉依從性、增強信心等方面發揮著重要作用[26-28]。本研究構建“鏈式+SMCM”管理模式，改善患者結局，為慢性病管理提供依據。

“鏈式+SMCM”管理在老年COPD 康復中的應用，將患者與專業醫療服務無縫連接，避免交通、經濟和時間給患者帶來的障礙，實時掌握康復動態，精準反饋，直接、高效輸送信息，激發患者信心與潛能，提升自我管理效能，利于患者焦慮改善、持續康復訓練，是老年慢性病健康管理的一次探索，與“進一步完善居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”的發展要求契合。但本研究屬于單中心研究，樣本量偏小，有待多中心研究進一步驗證優化。