楊才德穴位埋線針刀治療脊柱退變性神經根痛經驗

李 源 孟笑男 楊才德

1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科，北京 100035；2.蘭州大學第一醫院東崗院區中西醫結合科，甘肅蘭州 730020

脊柱退變性神經根痛的發生，多因外界因素的機械性壓迫（如脊柱發生退行性改變）和化學性刺激（如無菌或免疫性炎癥），導致相應節段的脊神經根受損，發生以麻木、疼痛為主要表現，臨床上以頸椎、腰椎多見[1]。該病為臨床常見病、多發病，病程反復，遷延難愈，針刺按摩等保守治療短時效果尚可，但效難持久，造成患者反復就診，大大增加患者痛苦亦加重經濟負擔，導致公共衛生支出增加及影響患者日常生活及工作[2-3]。故及時安全有效長久的治療該類疾病成為當下亟待解決的公共衛生問題。楊才德主任醫師為我國穴位埋線療法學術帶頭人，埋線針刀專利發明人，開創了埋線療法的新局面[4]。楊才德主任以中醫理論為基礎，融合現代醫學理論，將穴位埋線與針刀松解結合，首創了埋線針刀療法，規范了埋線針刀操作技術，臨床中應用醫用高分子生物降解線體配合線體對折旋轉埋線法、針刀松解法等這一獨特的埋線針刀操作技術，經過一次或幾次治療就能解除患者疼痛且效果持久。

1 辨經取穴、中西并重

1.1 中醫病位、病機分析

祖國醫學中并無脊柱退變性神經根痛之病名，與其近似的描述有“痹證”“項痹”“骨痹”“腰痛”等。從病位分析，背為陽，脊柱位于人體背部正中及其兩側，為督脈、膀胱經的經脈經筋循行之處。正如《素問·骨空論》云：“督脈起于小腹，從會陰出，貫脊屬腎，俠脊抵腰中，入循膂絡腎。”《靈樞·經脈》云：“膀胱足太陽之脈，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎。”從功能上看，脊柱可謂是人體的主心骨，人體軀干的正常活動有賴于脊柱聯動功能來維系，脊柱內藏脊髓，上充腦竅，內連臟腑，循行脊柱的督脈、膀胱經的經脈經筋功能失常，會出現脊柱及脊柱相關性疾病，正如《靈樞·經筋》督脈為病，會出現“實則脊強，虛則頭重”，“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”。膀胱經主筋所生病，其經脈病變，則見：“項如拔、脊痛、腰似折”“項、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛。”因此脊柱與人體臟腑、腦竅、髓竅等密切相關，脊柱經脈受損即可出現脊柱病變，久則可影響體腔臟腑，乃至腦竅、髓竅等臟器。

1.2 西醫定位、定性診斷

結合現代醫學理論，脊柱相當于人體的承重軸，維持人體直立、轉側、屈伸等軀干的生理性活動，是人體最易發生損傷的部位。現代醫學研究證實，當人體的椎間盤發育完成后，脊椎退變就開始，如骨質、韌帶增生、椎間盤變性乃至突出等，引起典型的神經根疼痛，常發于下頸腰節段(C5～6、C6～7、L4～5、L5～S1)，表現為頸肩腰腿痛、肢體麻木甚至無力，病變范圍與脊神經根所支配的區域一致，稱之為脊柱退變性神經根痛[5]。脊柱退變性神經根痛是由于慢性脊柱退變所導致，常見有：脊柱骨骼源性，椎間盤源性，肌肉、韌帶源性等，其中椎間盤源性因素尤為重要。脊柱區包含脊柱本身及其周圍的諸多組織，由淺至深為皮膚、皮下軟組織，淺筋膜、深筋膜、肌肉、脊柱，位于淺層筋膜間富含豐富的皮神經，位于深層有重要的脊神經從椎管內經椎間隙、椎間孔穿出。由于椎間盤臨近椎間孔水平，所以當椎間盤發生變性或突出時會導致相應的脊神經根受到刺激或壓迫，從而產生感覺和運動功能的異常[6-7]。

1.3 治療特色

楊才德主任臨床辨經取穴以督脈、華佗夾脊、膀胱經第1、2 側線為主，通過循、按、捫、切等經絡診察手法以確定具體施術穴位及陽性反應點，應用穴位埋線針刀療法來調理督脈、膀胱經氣，可起到外調經脈筋骨，內和臟腑氣血，達到陰平陽秘、扶正祛邪、緩解疼痛的治療作用。

楊才德主任臨床注重癥狀、體征，結合脊神經解剖學特點，通過辨別神經受損節段，定位病變椎間盤、椎體及神經根，以病變最嚴重的椎體棘突之間的陽性點為中心，然后再確定棘突旁開兩側的陽性點，由內之外，常見于椎體棘突旁、鈞椎關節、椎體上下關節突關節及椎體橫突附近）。陽性點選取時，頸椎與腰椎病變有所不同。頸椎病變應覆蓋病變椎體及其上一位椎體，因頸脊神經根均在同名椎體上方（上位椎體下方）的椎間孔進出椎管，例如C1脊神經在枕骨與第一頸椎（寰椎）之間由椎管從C1椎體的上方椎間孔進出；C7脊神經從C6～7椎間孔間隙內進出。腰椎病變應至少覆蓋病變椎體上下相鄰的兩個椎體，因脊髓末端大多位于第1 腰椎水平，或第12 胸椎或第2 腰椎水平，同名腰脊神經從脊髓內發出后會在椎管內下行一段距離再從同名腰椎椎體下方由椎管內出入，例如L3椎間盤病位于L3/4椎體之間，L3椎間盤內側病變會影響L4脊神經，極外側病變才會影響L3脊神經[8]。

因此，臨床中明確椎間盤發生退變的原因，了解病變椎體、椎間盤與脊神經根的關系，判定責任脊神經，進而對疼痛進行精確診斷，才是臨床中治療這類疾病的關鍵所在。

2 埋線針刀療法

2.1 穴位埋線療法

穴位埋線，源于針灸，是傳統針刺方式中留針法的延伸，是為了進一步延長針刺效果而生的一種長效針刺療法[9]。穴位埋線療法，是以中醫針刺理論為基礎，通過特殊的埋線針具埋入可吸收的線體于穴位內，產生通經絡、平陰陽、調臟腑、和氣血等功效，達到防治疾病的目的[10-11]。陸健首先提出“長效針感”理論，系統總結歸穴位埋線理論，借鑒腰椎穿刺針的特點，發明了一次性埋線針，這也是目前廣泛應用的一次性微創埋線針的雛形[12-13]。穴位埋線是長效針灸，具有物理與化學的雙重刺激，具有長效針感，對慢性炎癥性疼痛似乎作用更好[14]。臨床與研究顯示針刺具有確切的鎮痛作用[15-16]，那么作為長效針灸的穴位埋線理應具有更好的鎮痛作用，穴位埋線的作用機制已得到證實并被西方醫學所認可[17]。

2.2 針刀療法

針刀療法，源于民間，是中醫針刺與西醫手術刀的結合，經朱漢章主任發展、歸納、完善其理論體系，形成系統的診療操作規范，其通過穿刺、剝離、切割、松解病變組織，以調整病變組織的力學狀態，恢復機體平衡狀態，實質是一種微創的閉合式組織松解術，在治療軟組織損傷，骨及關節等疾病效果明確，臨床上對急性疼痛似乎效果更好[18-19]。

2.3 首創埋線針刀

楊才德主任在多年臨床中發現穴位埋線穿刺時常遇到病變局部有條索、結節或局部組織張力高或粘連重，此時有意加入“刺、切、擺”等手法，同時增加局部多向針刺，類似于《靈樞》五刺法中之“合谷刺”“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”，施術后局部組織張力驟減，觸診條索、結節可消失，患者疼痛驟減，活動受限顯著改善，同時加入穴位埋線，可顯著延長臨床效果，不易復發。

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楊才德主任留意到在埋線的過程中，應用的切割、剝離、掃散等穿刺手法，類似于針刀療法，便思考可否將埋線與針刀互相融合，揚長避短。楊才德主任在一次性微創埋線針的基礎上，將穿針刺針頭由銳面改為坡面的半頓針頭，形成含有刀刃的管型針具，具有切割、松解、埋線與注射的功能，一針三用，使埋線、針刀、穴注埋線在一次穿刺操作過程中均能完成，將這種針具定義為一次性埋線針刀[20]，并申請了專利技術。

埋線針刀類似于傳統的穴位埋線針具，其區別在于將原有針具的針尖進行了處理，形成了坡面空芯帶刃的特殊針具，因其是空芯故可以注射線體、臭氧氣體、藥液，具有穴位埋線、穴位注射的功能，同時在埋線操作過程中也可以進行針刀的切擺等手法，在臨床應用時減少了針刀操作的創傷性和感染性，增強了穴位埋線的功效，便于臨床操作，安全、微創、患者接受程度更好，甚至不需要局部麻醉。該療法既有穴位埋線的微創、長效，又有針刀療法的松解、減壓、減張、速效，同時又可以進行注射，刺絡放血[4]。

3 埋線材料的選擇

隨著穴位埋線技術廣泛應用，發現傳統的羊腸線或動物源性的膠原蛋白盡管可吸收，但因其成分復雜，性質不穩定，吸收與分解均需要蛋白酶參與，吸收時間因人而異，常發生吸收不良、排異反應等[21]。隨著材料學進一步發展，為了追求安全、患者舒適感好，發展了第二代醫用高分子生物降解材料的線體，生物相容性好，吸收較快，輕度組織排異，以及第三代生物相容性、穩定性、抗張性更好的線體，如聚對二氧環己醇線體，具有雙相環繞倒刺的特殊結構，吸收期可長達24 個月，但因其造價較貴，目前主要應用于線技術面部年輕化的治療[22]。

第二代線體中聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸，是目前穴位埋線療法臨床應用最廣泛的可吸收的生物降解線體。其原材料為人工代謝產物（乙醇酸、乳酸）聚合而成，降解產物均從肺和腎臟排出，最終降解為水和二氧化碳。線體保存方便，輕度組織排異，總體吸收刺激時間短（2～3 周），便于反復操作。聚乳酸羥基乙酸材質是目前最理想的埋線材料[23]。

4 埋線針刀技術

4.1 線體對折旋轉埋線法

由于聚羥基乙酸及聚乳酸羥基乙酸材質的線體廣泛應用，楊才德主任發現應用這類可吸收高分子生物合成材質的線體進行穴位埋線針刀操作過程中存在諸多不便：線體材質柔軟，臨床操作中不易穿線；應用常規注線法進行埋線時，在推針芯送線的過程中常因線體柔軟出現線體在針管內卡塞、線體不能完全沒入皮膚、埋線后線頭從針眼處竄出等問題。楊才德主任總結前人經驗，發明線體對折旋轉埋線法并規范埋線針刀具體操作[4，24]。

4.2 埋針針刀基本概念與操作手法

埋線針刀定義為一種含有刀刃并同時具有針刺、針刀與注射功能的管形針具。刺：應用針具快速突破人體皮膚進入皮下組織的動作。切：應用埋線針刀刺入機體后，由淺層組織逐步進入深層過程中，進行橫向或縱向切割組織的動作。擺：針具進入人體到達病灶局部后，術者以進針點為支點，沿身體縱軸或橫軸往來擺動針具的動作。刃口線：針具尖端和針刃坡面相平行的面，形成的線。

4.3 線體對折埋線法埋線針刀法操作

準備物品齊全，檢查物品完好，常規消毒，佩戴無菌手套。

拔出埋線針刀的針芯，取一段聚羥基乙酸或聚乳酸羥基乙酸線體，從針管的前端放進一半線體，保持針內外的線體長度一直。

穿刺前壓手定位，刺手水平持針，兩手同時觸及穿刺點。壓手抵住針外的針體使線體向刺手（針身）方向對折。刺手持針使針刃口線與穿刺組織的縱軸平行，同時針刃口線與壓手平行。保持壓手、針外線體、刺手形成一個點。

穿刺后，推進針體過程中如遇到條索、結節等針下阻塞感時可、適當切、擺皮下組織，一般以3 次為度，以針下緊致、阻澀感消失為宜。

4.4 埋針針刀操作禁忌證

①嚴重心腦血管及肝腎疾病、高血壓；②嚴重精神異常、心理障礙、血液病；③全身性或手術部位感染、水腫；④目前使用大劑量抗凝藥物、大劑量激素藥物；⑤過敏體質、瘢痕體質等。

4.5 埋針針刀操作意外情況及處理

在微創埋線治療過程中局部一般會出現酸、麻、脹、痛的感覺，屬于正常的穴位刺激反應。

因患者精神緊張或體位不當或驟變時可出現滯針或彎針。若因體位變化出現滯針時應恢復到原有體位，若因患者精神緊張所致滯針時受限應安撫患者，使其放松情緒，肌肉放松后滯針一般會緩解，或可在鄰近部位加一針，以宣散氣血，緩解痙攣。若出現彎針后，應立即停止操作，如針身輕度彎曲，可慢慢退出針身，如彎曲角度過大，應順著彎曲方向將針退出。

由于個體差異，微創埋線治療期間可能出現暈針、局部出血、血腫、后遺針感等現象，這些現象可隨時間自行緩解，一般無需特殊處理，不影響效果。

有些患者由于體質等原因可能出現局部硬結、感染、發熱、創口不愈合、過敏、滲液等情況，及時聯系主診醫師，將會及時給予適當的處理。

預防：對初診及精神緊張患者，應事先充分溝通，做好解釋工作，以消除患者緊張情緒和顧慮；醫生的手法應熟練，進針指力要輕巧，以無痛或少痛為宜，操作過程中手法應輕柔為主，以患者耐受為度。

5 病案舉隅

患者，男，73 歲，主因“腰痛伴下肢牽涉痛5 年加重伴左下肢放射痛3 d”于2021 年7 月20 日就診于北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科門診。患者5 年前不慎扭傷腰部，出現腰部刺痛，腰部活動不利，伴雙下肢牽涉痛，曾于多家醫院就診，考慮腰椎退行性病變、腰椎間盤突出診斷，予保守治療，病情時常反復，遺留腰痛伴雙下肢牽涉痛，基本生活不受限。3 d 前搬花盆轉身過程中出現腰部伴下肢牽涉痛加重，站立及轉側時為甚，并出現左下肢放射痛，左側大腿外側、小腿前側、左足大趾麻木，左足背屈無力，日常生活受限，夜間疼痛明顯，影響睡眠，于北京市昌平區王府中西醫結合醫院就診。完善腰椎MR 示：腰椎骨關節病，腰椎不穩，L4～5椎間盤突出（左后外側）伴L4～L5椎間隙變窄，L4～L5、L5～S1雙側椎間小關節增生退變和雙側黃韌帶增厚（左側為甚）。L4/L5肌間韌帶輕度水腫。考慮腰椎退行性病變，腰椎間盤突出，腰椎不穩，腰肌筋膜炎，腰部軟組織損傷等診斷。外院給予營養神經、消炎止痛等對癥保守治療，效果不佳，嚴重影響患者睡眠和工作及生活。為求進一步治療，遂來就診。刻下癥見：患者腰痛伴左下肢放射痛，伴左小腿外側、足背第2、3 足趾間麻木，腰部活動不利，左下肢輕度無力，以遠端為甚，左足背屈無力，行走呈輕度跨越步態，左下肢不能腳尖行走，納可，夜間睡眠欠佳，二便可。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分為7～8 分。患者既往有高血壓、糖尿病病史，自訴血壓及血糖控制尚可。查體：腰椎無側彎，生理曲度變直，雙側腰肌緊張，左側為著，L4/5棘突間及左側棘突旁約1、3 cm 處壓痛陽性，以左側為重。左足背屈Ⅳ級，余肢體肌力正常。左側脛骨后肌反射減弱，左側跟腱反射較右側稍減弱，雙側膝腱反射對稱存在。雙側病理征未引出。左小腿外側、左足2、3 趾間針刺痛覺減退，雙下肢深感覺對稱存在，股神經牽拉試驗左側陰性，右側陰性；直腿抬高試驗左側45°陽性，加強試驗30°，右側陰性。4 字試驗陰性，梨狀肌緊張試驗陰性，挺腹試驗陰性，屈頸試驗陰性。腰功能活動為前屈：30°；后伸：15°；左側屈：15°；右側屈：30°；左側旋轉5°；右側旋轉15°。舌暗紅，舌下絡脈迂曲，苔薄白，脈細澀。中醫辨病辨證分析：患者以“腰痛伴下肢疼痛”為主癥，診為腰痛病（肝腎虧虛、氣滯血瘀）。辨證分析：老年男性，經年勞作，肝主筋腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養，則見常年腰痛，此次遇勞加重，考慮腰肌受損，氣血瘀阻。氣機阻滯，阻于腰府，不通則痛，故見腰痛。血行瘀滯，形成血瘀，阻于患肢，經脈閉阻，故見下肢疼痛、麻木、無力。腰為樞機，氣血瘀滯，故見腰部活動不利，參之舌脈亦屬肝腎虧虛、氣滯血瘀之證。病性本虛標實，病位在腰，與肝腎相關，病程日久，腰痛反復發作，預后不良。經絡診察見：腰陽關、L4/5夾脊穴（左側），可觸及條索，按壓酸脹痛感明顯，左側大腸俞穴位處可觸及條索，按壓可誘發腰痛伴臀部牽涉痛，環跳穴按壓可誘發下肢放射痛至足背，陽陵泉穴處可及小結絡，足三里按壓呈滯澀感，陷谷穴按呈空虛感。經絡診察提示督脈、足太陽、足少陽、足陽明經異常。經絡診察提示陽性穴點：腰陽關、L4/5夾脊穴、左側大腸俞、陽陵泉、足三里、陷谷。西醫診斷依據：患者老年男性，既往常年腰痛，此次活動不慎后腰痛加重，并出現下肢放射痛，下肢遠端感覺減退，左下肢輕度無力，以左足背屈受限，左下肢不能腳尖行走，查體見：腰椎生理曲度變直，雙側腰肌緊張，左側為著，L4～5棘突間及左側棘突旁約2.5 cm 處壓痛陽性，以左側為重。左足背屈Ⅳ級。左側脛骨后肌反射減弱，左側跟腱反射較右側稍減弱。左小腿外側、左足2、3 趾間針刺痛覺減退，直腿抬高試驗左側45°陽性，加強試驗30°，腰功能活動受限，以左側屈及左側旋轉為主。結合輔助檢查，綜合考慮定位：L4～5椎體；L4椎間盤；L5神經根受壓，可疑S1神經受限。西醫診斷：腰椎間盤突出伴神經根痛（左側L4/5）、腰椎退行性病變、腰椎不穩、腰部筋膜炎。治療取穴：腰陽關（L4/5棘突之間陽性點），左側L4/5、L5/S1夾脊穴、大腸俞（L4/5棘突左側突旁開1、3 cm 點），左側大腸俞、陽陵泉、足三里、陷谷。具體操作如“4.3”所述。操作結束后，囑患者臥床休息，30 min 后患者下床活動，自覺腰痛伴左下肢放射痛減輕，VAS 評分為4～5 分。囑其腰部注意保暖，回家后減少活動，平臥為主，佩戴護腰，1～2 周后復診，如有不適及時就診。

2021 年7 月27 日二診：患者自行步入診室，自訴腰痛較前明顯改善，下肢放射痛緩解，夜間可正常入睡，佩戴護腰下生活可基本自理，故予其毫針針刺治療2 次以鞏固療效，針刺加雙側肝腎俞、針刺得氣后配合溫針灸法以加強溫經通絡止痛之效，余取穴同前。2 次治療間隔2 d，后患者未再就診。

2 個月后隨訪，患者偶有腰痛發作，以勞累及受涼后出現，但程度較前明顯減輕，下肢放射痛未再出現，VAS 評分為2～3 分，一般日常活動無受限，臨床療效滿意。

按語：根據患者初診時的主訴、病史和臨床表現，結合舌脈及經絡診察，按照楊才德主任“辨經取穴”之理念，辨經為督脈、足三陽經異常，辨證氣滯血瘀為標，肝腎虧虛為本，病位在腰，與肝腎有關，病性為本虛標實。經絡辨經取穴以督脈、督脈旁夾脊穴、足三陽經為主，腰部近端與患肢遠端配穴相結合，選取腰陽關及其旁的夾脊穴、大腸俞為主穴。腰陽關位于第四腰椎棘突下凹陷處，屬于督脈，督脈為諸陽之會，統攝一身之陽氣，因該俞穴處于陽氣之關要處，故取名腰陽關，具有溫陽通絡，舒筋止痛之功效，配合位置相鄰、功效相同的腰夾脊穴與大腸俞，起到穴效疊加，相輔相成的作用。配以遠端循經診察之陽性點，陽陵泉屬于足少陽膽經，位于膝下、小腿之外側屬陽，位于腓骨長肌與腓骨小頭之附著高點之下，貌似丘陵之下泉眼，故名陽陵泉，穴位位于氣血匯聚之機要之處，故為八會穴之筋會，取之有通利氣血，舒筋鎮痛之效；足三里、陷谷屬于足陽明胃經，陽明經為多氣多血之經，足三里位于膝下三寸，故名足三里，與少陽經之陽陵泉相鄰相通，足三里為足陽明之合穴，《靈樞·九針十二原》“所入為合”，合穴位于肘膝關節附近，喻指氣血匯聚，經氣深入，進而匯聚合于臟腑的部位，故針刺足三里可補益陽明之氣血，增加陽陵泉濡養筋脈之功效；陷谷穴位于足次趾外側凹陷處，為足陽明之輸穴，《難經·六十八難》“輸主體重節痛”，故該穴具有很好的通絡止痛的功效，以上諸穴合用以調暢氣血，舒筋鎮痛；調和督脈、太陽、陽明經經氣，激發經氣，使氣血調和，筋骨得養，血脈得通，疼痛自止。初診根據患者癥狀重，疼痛明顯，為快速改善患者癥狀，急著先治其標，故以上穴位采用埋線針刀療法，以針刀手法松解組織粘連，緩解肌肉痙攣狀態，以穴位埋線療法以延長針刺效果。二診后患者癥狀緩解，為鞏固療效，故考慮緩則治其本，中醫認為腰為腎之府，肝腎同源，肝腎虧虛是腰痛之本，故在急性期配穴基礎上加針刺肝腎俞，《類經》“五臟居于腹中，其脈氣俱出于背之足太陽經，是為五臟之俞”“十二俞……皆通于臟氣”，由此可見背俞穴是臟腑經氣輸注、匯聚之所，故以補法或溫針灸法刺激背俞穴有補益相應臟腑經氣的功效。西醫方面：根據楊才德主任“中西結合、精準定位”之理念，考慮L4椎間盤后外側突出主要影響L5神經或骶神經，因為腰神經根約在椎體上1/3 處在硬脊膜囊內離開硬脊膜，向下向前斜行到椎間孔，脊神經背根神經節（負責傳導感覺的纖維）位于椎間孔上部，所以位于L4椎體下方的L4椎間盤突后外側突出一般不會影響L4神經根，主要影響L5神經根（位于椎管內，為走行根），結合患者發病史、癥狀、體征、輔助檢查，綜合診斷為L5神經根受壓為主，S1神經根受壓可能（足背及小腿外側感覺異常，跟腱反射減弱），故陽性點選取涵蓋了3 個椎體節段，2 個間盤節段，達到了精準定位、精準治療，故臨床療效顯著。

6 結語

楊才德主任治療該類疾病時注重辨別病變經絡，根據經絡診察以辨經取穴，結合脊柱神經肌肉解剖特點，追求定位及定性診斷明確，以達到精準治療。楊才德主任認為針刺治病的關鍵在于“得氣”與“守氣”，正如《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣”。如何快速取得針感，如何長久保持針感，如何安全可控針感，是針灸治病的發展趨勢，埋線針刀療法基本符合上述要求。埋線針刀療法由楊才德主任首創，是對針刺治療方法的傳承與創新，是埋線長效與針刀速效在單次治療中的有機結合。楊才德主任開拓了埋線療法，開創了全新的治療領域，解決了既往桎梏埋線發展的諸多問題，突破了傳統埋線治療禁區，規范了埋線針刀操作技術，使穴位埋線針刀技術成為一種微創、安全、有效、可控的埋線學術流派[25-27]，易于在同仁中學習推廣。