早期認知語言康復訓練聯合rTMS在全面性發育遲緩患兒康復中的應用

陳 玲 岳 玲 劉倩倩 王澤熙 賈 蓉 張浩天 吳召軒

河北省兒童醫院神經康復科，河北石家莊 050000

全面性發育遲緩（global developmental delay，GDD）指小于5 歲的兒童在發育過程中社交、適應行為及語言等方面發育落后于同齡兒童2 個月以上[1]。據統計，20%～62%的GDD 患兒找不到明確的致病因素，導致臨床中對該病缺乏特效的治療方法[2]。但能夠明確的是，GDD 能夠進展為腦癱，導致殘疾風險增加[3]。這警示臨床應盡早對GDD 患兒開展康復訓練，以預防病情惡性發展。早期認知語言康復訓練是兒童發育遲緩中應用比較廣泛的一種訓練模式，在兒童語言、智力發育遲緩中應用最多，尤其有利于強化語言能力[4]。重復經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無創神經調控技術，在眾多學科中用于疾病治療和腦功能康復[5]。近年來，rTMS 在神經發育遲緩患兒中也在開展使用，臨床療效得到認可[6]。本研究將rTMS 聯合早期認知語言康復訓練使用，探討GDD 患兒的長期康復治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：①參照《兒科學（第9 版）》[7]中兒童生長發育評價標準，不符合正常發育標準即視為發育遲緩；②罕見遺傳因素導致的發育遲緩；③年齡＜5 歲；④家屬代簽知情同意書。排除標準：①其他因素導致發育遲緩；②聽力障礙、構音障礙患兒，不能配合完成康復項目；③患有癲癇、腦癱、肌肉萎縮等疾病，無法完成康復項目；④先天性發育畸形；⑤有骨折史，腦部手術史。剔除標準：①任何原因導致項目中斷；②康復期間突發任何意外事件；③轉院或失訪；④家屬主動退出研究。

使用前瞻性隨機對照試驗的方法，選擇2021 年1 月至2022 年3 月河北省兒童醫院新診斷為GDD的64 例患兒為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組32 例。本研究方案經河北省兒童醫院醫學倫理委員會批準通過（醫研倫審第200號）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受認知語言康復訓練[8]干預，干預時間為30 min/次，3 次/周，12 周為1 個訓練周期。具體方法：①視覺訓練。初期訓練中，使用色彩鮮艷的燈光吸引患兒注意力，并緩慢地左右移動燈光道具，吸引患兒跟隨道具移動，之后逐漸縮小道具，減弱燈光亮度，以鍛煉患兒尋找光源，達到訓練視力的作用。②聽知覺刺激。使用不同道具在距離患兒耳朵10～15 cm處制造聲音，給予患兒3～4 s 聽覺刺激，之后停頓3 s，連續重復3 次，使患兒感受聲音并尋找聲源；在遠離患兒地方呼喚其名字，或向患兒拍手示意，但不可明顯暴露自身位置，引導患兒尋找聲音方向。③觸覺訓練。訓練道具使用軟毛刷、毛球等具有刺激感的物品，以觸碰的方式使患兒產生刺激感，從而激活患兒感知能力，刺激強度逐漸減輕，強化其雙手感知能力。④記憶力訓練。使用人、物再認識聯合聽、視覺并用的方法，初期訓練主要側重使患兒熟悉家庭成員，再逐漸加入生活用品，逐步擴大范圍并重復，以加深患兒對事物的熟悉，強化其記憶能力。⑤上肢功能訓練。訓練初期主要培養患兒抓握意識，使患兒產生并掌握抓握感，訓練強度根據患兒抓握意識決定，若患兒逐漸產生抓握意識，可以延伸至指捏訓練，如使用手指配合抓取物體，物體由小至大更換，強化患兒抓握能力，待患兒抓握意識逐漸強化，可以提高訓練精細度，以改善患兒手眼協調力。⑥語言訓練。訓練前提為交流，在初期階段，與患兒建立眼神交流，之后形成愛撫行為訓練，以減少患兒抗拒；對處于詞匯學習階段的患兒，使用患兒容易理解和接受的幼兒語交流，敦促患兒學會索取和給予，可以加入手勢引導，以便患兒快速理解。訓練中期，從模仿逐漸轉為指認熟悉事物、人物，之后引導患兒發音，重復訓練以強化患兒發音能力。在訓練晚期，將指認人、物與發音訓練相結合，引導患兒用語言的形式表達所指認的人、物。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上聯合rTMS 干預。YRD CCY-Ⅱ型經顱磁刺激治療儀購自武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司，線圈為直徑7 cm 的圓形彌散性刺激線圈，設置峰值刺激強度為2 T，脈沖時限為250 s。治療時，協助患兒取仰臥位，選擇左側前額葉為刺激位點，按照國際10/20 系統定位F3 點，治療前線圈手柄朝后方，中心刺激點與頭皮相貼，即磁頭與頭部呈45°角。設置參數：治療強度以靜息運動通值為參考值，使用40%的靜息運動通值強度，刺激頻率為10 Hz，50個脈沖數，串數量30，刺激時間5 s，休息35 s，共1 500 個脈沖，治療20 min/次，1 次/d，20次為1 個療程，每個療程間隔10 d。干預9 個月時進行效果評價。

1.3 觀察指標

①智力水平。使用韋氏兒童智能量表（Wechsler intelligence scale for children，WISC）評估[9]，量表分為言語智商（verbal intelligence quotient，VIQ）、操作智商（performance intelligence quotient，PIQ）、全智商（full intelligence quotient，FIQ），以離差智商=100+15Z 計算得分，Z 為標準分，得分越高提示智力水平越高。②神經心理行為發育。使用Gesell 發育診斷量表[10]評估，量表包括語言、大運動、精細動作、個人-社交行為、適應性5 個功能。發育商=發育年齡/實際年齡×100%，以適應性發育商（adaptive development quotinent，ADQ）視為智力落后的評估標準，得分越高提示發育越好。③運動功能。使用粗大運動功能評估表88（gross motor function measure-88，GMFM-88）[11]評估，量表包含A（翻身、臥位，51 分）、B（坐位，60 分）、C（跪、爬，42分）、D（站立，39 分）、E（跳、步行、跑，72分），共計264 分，得分越高提示運動功能越強。④肌張力。使用改良Ashworth 痙攣評定量表[12]評估上下肢肌張力；0 級：無肌張力增高；1 級：肌張力稍增高，被動屈伸時有卡頓感，且在運動范圍（range of motion，ROM）最后出現極小阻力；1+級：肌張力稍增高，被動屈伸時有卡頓感，且在小于后1/2 ROM 內持續有小阻力；2級：肌張力明顯增高，且在大于1/2 ROM 內阻力明顯增高，但可被動活動；3級：肌張力顯著增高，被動活動受限；4級：受累肢體僵硬無法活動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

干預過程中剔除4 例患兒，其中對照組失訪2例；試驗組轉院治療1 例，失訪1 例；最終兩組均有30 例患者完成隨訪。

2.2 兩組干預前后WISC 評分比較

干預前，兩組VIQ、PIQ、FIQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組VIQ、PIQ、FIQ 評分高于干預前，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后WISC 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后WISC 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。WISC：韋氏兒童智能量表；VIQ：言語智商；PIQ：操作智商；FIQ：全智商。

2.3 兩組干預前后ADQ、GMFM-88 評分比較

干預前，兩組ADQ、GMFM-88 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組ADQ、GMFM-88評分高于干預前，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后ADQ、GMFM-88 評分比較（分，）

表3 兩組干預前后ADQ、GMFM-88 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。ADQ：適應性發育商；GMFM-88：粗大運動功能評估表88。

2.4 兩組干預前后肌張力比較

干預前，兩組肌張力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組肌張力優于干預前，且試驗組優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后肌張力比較[例（%）]

3 討論

GDD 屬于嬰幼兒時期的一種慢性神經系統疾病，也是兒童殘疾的主要原因[13]。相關研究指出，GDD患兒通常伴有多項功能障礙，治療周期長久，治療費用昂貴，多數患兒短期治療難以獲益，且單一的語言、運動康復訓練明顯受限，從而形成治療難度大、費用高、預后差的不良現狀[14]。

早期認知語言康復訓練是目前常用的兒童發育遲緩訓練方案，該模式根據患兒認知、語言發育程度，設計符合患兒當前認知水平的訓練方案，引導患兒各方面功能向正常水平發展[15]。目前多數研究將認知語言訓練應用于語言發育遲緩患兒中，患兒WISC 各項評分均得以改善，從而促進認知語言訓練的廣泛使用[16-17]。本研究中，對照組治療后智力水平得到改善，提示早期認知語言康復訓練能夠提高GDD 患兒智力水平。本研究訓練方案主要根據患兒感知覺的發育狀況，加入適度的視覺、聽覺及觸覺等方面的感知訓練，以提高患兒對訓練項目的敏感性，有利于提高患兒注意力和觀察力，從而喚醒患兒潛在功能，并在長期訓練中不斷強化，達到功能康復的目的。

rTMS 是一種神經功能康復的物理療法，電流產生脈沖磁場垂直穿透頭皮進入皮質區，誘發運動電位及其他生理反應，從而對大腦功能發揮調節作用[18]。rTMS 已經在運動、精神發育遲緩及腦癱患兒中得到廣泛使用。連惠娟[19]研究顯示，rTMS 聯合語言認知訓練顯著提高語言發育遲緩患兒語言能力，治療有效率高達96%。周海榮等[20]研究顯示，rTMS 聯合虛擬現實訓練可有效減輕精神發育遲緩患兒認知障礙，提高智力水平。本研究結果顯示，試驗組患兒智力水平高于對照組。rTMS 的刺激區域位于左側前額葉及背外側區域，對該區域誘發感應電流，能夠激活神經細胞活性并促進細胞代謝，從而調節腦組織之間的功能鏈接，修復功能缺失及病理性改變。研究指出，rTMS 作用的安全有效頻率為10～20 Hz，對左側背外側前額葉區進行10 Hz 高頻磁刺激能夠顯著改善工作記憶力、認知靈活性及語言流暢性等認知功能[21]。本研究以10 Hz 頻率長期刺激患兒大腦，有效改善患兒認知功能，有助于促進患兒理解康復訓練項目的內容。

目前認為，GDD 患兒以運動發育遲緩最為突出，患兒通常伴有肌張力低下及運動功能障礙，導致生長發育受限[22]。現階段，運動療法是治療運動發育遲緩患兒的常用模式，通過器械或自身力量進行主被動訓練，從而改善肌力和運動功能，但該方法對患兒依從性具有極大依賴[23]。rTMS 能夠刺激運動皮層興奮，增強運動神經可塑性，改善運動再生性能，達到改善肌肉痙攣，增強肌張力的作用[24-27]。本研究結果顯示，試驗組GMFM-88 評分高于對照組，這是因為電刺激治療逐漸改善GDD 患兒肌張力和上肢運動功能，在長期康復訓練中患兒能夠逐漸產生抓握感，提高動作的靈活性，達到促進運動功能提高的目的。心理障礙也是GDD 患兒的表現之一，且心理障礙與認知障礙密切相關，是導致患兒不能堅持訓練的原因之一[28]。

綜上所述，GDD 患兒接受rTMS 聯合早期認知康復訓練長期干預中能夠顯著提高智力水平，改善肌張力，提高患兒運動功能。