片劑自動擺藥機在住院藥房的使用情況分析

楊鳳儀，簡曉順

（廣州醫科大學附屬腫瘤醫院，廣東廣州 510095）

0 引言

我國于2004 年開始引進藥品單機量調配系統，該系統能對藥品進行單獨包裝使用，對藥品實現單劑量的包裝或者結合患者個體劑量進行調配。同時，在該系統中還增加了一些設備和軟件應用標準，是對中心擺藥室工作流程的優化，能有效維護藥品質量與穩定性，并逐步影響我國的各級醫療單位。從2010 年開始，我國也開始加強對全自動擺藥機的研究，很大程度上降低了全自動擺藥機的應用成本，且在醫療領域促使全自動擺藥機的廣泛應用，目前，越來越多的醫院開始在藥房使用全自動擺藥機進行擺藥。為滿足廣州醫科大學附屬腫瘤醫院住院藥房自動化的需求，于2014 年5 月引進韓國JVM 公司片劑自動擺藥機進行長囑口服藥的調配，同時可完成門診藥房與出院帶藥部分口服藥品的分包。

1 全自動擺藥機的結構組成、系統設置和操作流程

1.1 結構組成

廣州醫科大學附屬腫瘤醫院全自動擺藥機的結構組成主要有藥柜、觸摸式顯示屏、STS 備用藥槽和打印設備，能進行打印包裝。在相同的時間內，每個患者服用藥物都會放在藥袋中，且會在藥袋上標注患者的基本信息。該全自動擺藥機有以下特點：①藥柜設有3 個觀察側窗（透明避光設計），從設備的3 個側面都可直接觀察藥品的余量，可以在不停機情況下觀察設備工作情況，且操作方便；②JVM 公司獨有的芯片設計，通過前期的芯片注冊，保證無論藥品放在任何位置，系統都能正確地識別藥品，從根本上解決錯藥、漏藥的問題；③設備自帶各種顯示及語音預警功能，包括缺紙報警、缺色帶報警、藥袋封裝溫度不適報警、藥盒缺藥報警、藥柜門未關報警、包裝部分未關報警等。同時，該設備還需要與一臺電腦相互連接，電腦配置主要包括：CPU、內存（1 GB 以上）、硬盤和顯卡、顯示器和相關軟件等，配備不間斷電源（UPS）以保證擺藥機在停電時正常運轉。

1.2 系統設置

由于廣州醫科大學附屬腫瘤醫院已使用東軟（HIS）醫院管理信息系統，在配套全自動擺藥機時，為降低成本，將東軟系統每個住院病人的長囑口服醫囑（明細）導出，經系統銜接充分導入到全自動擺藥機中。在全自動擺藥機實際應用期間，能按照醫囑信息對其擺藥。如果是藥柜內存在的非整片、無藥罐的藥品，加藥工作則通過手工方式完成，隨后再利用全自動擺藥機對包裝袋打印。完成藥品密封后，使用傳送帶運輸藥品，經藥師審核，在確定藥品信息無誤后指派人員送到各個科室，后期護士還需要進行二次核對，以保證發放到患者手中的藥品無誤。這種方法存在的問題是：全自動擺藥機只能執行用法明細擺藥，若某藥品缺藥或庫存與實物不一致，會出現多發藥的情況。

1.3 操作流程

藥師進入HIS 住院藥房發藥系統審方保存醫囑→打印醫囑→補打界面通過銜接系統將醫囑導入全自動擺藥機→進入全自動擺藥機系統自動擺藥（以科室為單位，按患者單劑量擺藥；STS 備用藥槽手工擺藥；臨時補充藥罐藥品等）→自動分藥，打印封裝成單劑量的口服藥袋→藥師核對（藥品是否正確；手工添加非拆零藥品，如生血寶口服液；以科室為單位放在同一個小塑料框）→輸送人員按各批次送到相應科室→主班護士核對→分藥護士再次核對后按用藥時間將藥品分發給病人（用藥交待：特殊用法需提醒患者）。

2 藥品管理

2.1 特殊藥品設置

某些藥品片型較大（如：鋁碳酸鎂片）或某些中成藥膠囊的單劑量用得較多（5 粒以上，如：安康欣膠囊，一天3 次，每次4～6粒），易造成塑料藥袋開口、撐破或卡住機器。建議采取如下方法：維護長口不拆零或將這些品種人工單包。選擇單包會增加包裝袋的消耗，原本設定每袋包7 粒，達喜一般是一袋2 片，每個病人有3 袋。還有冷鏈藥品的處置問題，也選擇單包，病區護士分藥后可按要求存放于冰柜。

2.2 備藥、剝藥、補藥等問題

按長囑口服藥品消耗定拆零藥品數量（現裝磨口瓶），備4天量（考慮易受潮以造成藥品浪費問題）。磨口瓶上有完善的藥品信息，包括名稱、規格、拆零數量等。根據本院情況，采用原始手登拆零登記表，分為常用藥與不常用藥兩種（圖1、圖2）。常用藥品以藥罐號碼作為頁碼（如圖1 的“10”為雙環醇片對應的藥罐號碼）。剝藥要求：按磨口瓶瓶簽上的數目取藥，按品種放小塑料框，拆零后留下空鋁錫膜以核查數目并檢查是否有余藥未拆（鋁錫膜包裝如：恩替卡韋片，因片型小，剝搖機經常漏剝出來，需手動再操作）。一般每天下午15 時定為集中補藥時間，雙人核對后加入藥罐。臨時補藥也要求核對后加入藥罐。

圖1 常用藥品手登拆零登記表

圖2 不常用藥品手登拆零登記表

2.3 藥品效期管理

2.3.1 藥罐藥品的有效期管理

由于擺藥機藥罐里的裸片是隨機落藥，在對藥品進行發放期間，還無法按照“先進先出”的順序進行，管理期間會存在明顯問題。通常采取的方法是：常用藥品（消耗量大的）每天下午15時集中補藥；不常用藥品（消耗量小的）觸摸式顯示屏提醒缺藥時再臨時補藥。根據我國相關標準，在對藥品重新分裝后，有效期保持半年，期間需要對其有效管理。藥師需要定期對藥品進行檢查和清點。如果是近效期藥品，也就是藥品的包裝接近6 個月，需要對其做出特殊標記，不能將其先拆開，確保機器藥罐內的藥品用完再進行補充。機器每天完成擺藥后，還需要做到現場清理工作，如果是容易受潮、變質的藥物則需要馬上取出，并對其特殊保存。

2.3.2 對拆分藥品的應用期限予以規定

由于未認識到藥品拆零后的穩定性，醫院藥品使用期限管理工作缺乏相關標準。為了給管理工作提供便利，需要在工作中總結豐富經驗，通過人為方式對藥品的使用期限拆分：首先，記錄藥品拆封日期（預先打好一些小標簽，只需填寫日期，方便操作）。如果整片藥品在6 個月后未處理則已經報廢，如果是非整片藥品，當拆封1 個月后未處理也確定報廢。由專人負責拆分藥品的效期管理，密切監測藥品的使用期限。

2.4 藥罐使用

廣州醫科大學附屬腫瘤醫院選擇JVM-400 型擺藥機，可免費使用400 個藥罐。按現時藥品招標政策，同一品種不同廠家輪換時間短，造成藥罐浪費或增加外擺工作量。建議購機時備一些萬能藥罐，或保留已注冊藥罐，同一品種不同廠家待片型大小相同時可上回相同藥品編碼，藥罐可繼續使用；片型大小不同的藥品則上新編碼，用STS 備用藥槽托盤手動擺藥（作外擺藥處理）。

3 清潔維護

（1）按要求制定本單位的清潔情況登記表并執行。廣州醫科大學附屬腫瘤醫院于2014 年4 月上擺藥機（試用內、外各1 個科室），5 月全院推廣，大大提高了擺藥效率。因合同簽定2 年保修，初始沒派人跟進清潔維護，一直用到2015 年1 月，藥品出現嚴重錯袋情況，工程師才發現問題，主藥斗已經積了厚厚一層藥粉，清潔后錯袋情況好轉。建議：參照清潔要求制定本單位的清潔情況登記表，并指定人員定期負責清潔。另外，擺藥機需放置在空調房間內，實時調整濕度（濕度要求：45%～65%）和溫度，防止藥品發生變質。拆零、盤點小塑料盒，藥罐每月用75%酒精消毒（盤點當天同時進行）。工作臺每天清場，每周1 次消毒，用75%酒精，工作臺無菌、潔凈的要求盡量向GMP（Good Manufacturing Practice of Medical Products，藥品生產質量管理規范）靠攏，定期消毒并做記錄。

（2）為減少藥品污染，藥師接觸藥品時必須按要求做好防護。藥師在備藥、加藥時，都必須做好個人衛生管理，要求必須著裝整齊干凈（白大褂每周清洗兩次），佩戴一次性口罩、帽子、手套（使用后按醫療廢物處理），不得佩戴戒指、手鏈等可能污染藥品的飾品。

4 全自動擺藥機的優缺點及改進措施

4.1 優點

（1）提升擺藥效率。人工分藥時，一個病區一般需要20～30 min，全自動擺藥機的單機包裝速度可以達到50～60 袋/min（一個病區4～5 min 即可完成配藥），相當于人工擺藥最快速度（18 個藥杯/min）的3 倍多。廣州醫科大學附屬腫瘤醫院使用全自動擺藥機后，每天僅需要1～2 名藥師就能完成藥品的擺藥工作，有效提升了擺藥工作效率。單臺400 型擺藥機即可保障具有2000 多張床位的綜合性醫院正常藥品的單劑量分包工作。藥品包好后由藥師逐包核對患者信息和藥品信息、數量是否正確，并檢查藥袋是否密封，藥品是否有破損、碎裂等情況。應用全自動擺藥機后，明顯縮短護士的藥品核對時間，醫院的工作效率得到大幅提高。

（2）提升醫院的整體形像。利用全自動擺藥機能保證擺藥工作更快、更有效，可以在藥袋上進行藥品信息的標注等，便于護士和患者對藥品進行做出詳細核對與分析，以確保在總體上提升醫院的服務工作質量[8]。藥師有更多的時間對患者的服藥情況進行分析，解決患者藥品服用問題，分析藥品安全使用的必要性、掌握藥品應用效果以及容易發生的不良癥狀等，以保證藥物效果的發揮，且藥品的咨詢工作、處方點評工作等都能得到穩定實施，在有效維護藥品安全性與合理性的情況下，也能為醫院藥學發展提供重要條件。

（3）提高調配的準確率，減少各方面的差錯。全自動擺藥機是基于特殊機械裝置進行包裝的，實際應用中的準確率較高，能解決傳統分包藥品中的錯誤。人工擺藥方法一般很難對藥品進行重復復核，大多數情況下是護士對其分析，錯誤率較高。應用全自動擺藥機可實現整體操作，避免因個人疲勞或狀態不佳造成的人為差錯。密封好的藥品先經藥師核對，再由護士核對，雙重把關。只要按操作流程規范執行，基本不會出錯。對護士而言，藥袋上標注與患者有關的信息和藥品信息，使護士容易核對，減少發藥差錯。應用全自動擺藥機后，經藥房人員和護士雙重核對，大大減低藥房“出門”差錯率。

（4）減少藥品污染。傳統的人工擺藥是敞開式的，藥師將藥品擺放在臨床科室備用藥杯里，護士再按用藥時間將藥品放入患者個人藥杯里，加上護士核對操作（不可避免的要接觸藥品），流程長自然增加藥品污染等問題。全自動擺藥機擺藥是利用機械設備完成，其中的藥品包裝、密封等工作，都能使二次操作流程不斷減少，患者服藥也由開放式藥杯變為密封藥袋，可確保藥品相對清潔，降低藥品污染的發生率[9]；備藥、剝藥、補藥均在相對固定時間集中操作，避免了藥品長時間暴露在外，提高了藥品的衛生程度，使患者能服用潔凈的藥物。設備采用全封閉設計，給藥品的分包提供了一個符合國家相關衛生標準的環境，避免了灰塵和其他異物（老鼠、飛蟲和爬蟲等）對藥品的污染。

（5）減輕護理人員的工作負擔，提高患者用藥的依從性和安全性。傳統的藥杯發藥只有裸露的藥品，沒有任何關于藥品的信息，患者也不知道是什么藥，只有通過護士才能知道有限的藥品信息并在護士指導下服用。當全自動擺藥機完成藥品分包工作后，還需要將患者的基本信息標注在藥袋上，如：姓名、床位號、藥品的用法用量等，確保患者以及家屬更方便地查看用藥信息，患者能清楚地知道自己的用藥情況，進而可提升其對用藥的依從性，在這種情況下，患者不僅能按照醫囑服藥，也能避免隨意減少藥物劑量、用藥次數，使其享有知情權，增加用藥的安全性保障。

4.2 缺點及改進措施

（1）應用全自動擺藥機的費用相對較高。從當前市場情況分析，一臺全自動擺藥機的價格最低為200 萬元左右，并且其中的配套包裝紙、打印墨帶等無法重復使用，后期對設備進行維修、保養等工作都需要一些費用，所以應用全自動擺藥機需要較高的費用。我國醫療規定要求，醫療器材以外的費用由醫院承擔，不能施加于患者。藥罐都是按照藥品的形狀、大小量身定做，若藥品更換廠家導致其形狀、大小不一，舊藥罐就不能使用，新藥罐制作周期長、費用高（約1000 元/個）。藥罐在長期使用過程中的磨損，易造成卡藥，使藥片破損，增加了藥品的損耗。

（2）部分特殊藥品無法長時間在藥罐中保存。某些藥品見光易分解（如：硝酸甘油片、單硝酸異山梨酯緩釋片等），某些藥品容易受潮（如：丙戊酸鈉緩釋片、阿卡波糖片等），在自動擺藥機藥罐中的儲存時間都不能太長。廣州醫科大學附屬腫瘤醫院對上述藥品的處理方式是：根據每天的消耗加藥；還有那些冷鏈藥品，麻、精一、精二藥品則選擇單包給患者。某些藥品拆零后容易受潮、變色、變軟，如阿莫西林分散片，某些藥品拆零后容易發生粘連，如阿法骨化醇軟膠囊，造成藥品不能順利落片或延時落片等問題。建議定期檢查并更換藥罐內的干燥劑，易受潮的藥品每月更換一次，其他藥品3 個月更換一次。

（3）藥品清點較為困難。應用全自動擺藥機上藥罐的藥品需用裸片，外擺藥也是提前預拆裸片，裸片和零散藥品的數量清點增加了每月盤點的困難。解決方法：①藥師應每天集中補藥前對藥罐余藥進行觀察并紀錄，避免出現多日藥品累積的情況；②提前定好盤點時間，靠近盤點時間節點時按需拆零藥品。

（4）藥袋浪費。全自動擺藥機主要有分包模塊、打印模塊、熱封模塊等，相互之間存在一定間隔性。當對藥品進行包裝的時候，大約會消耗4 個藥袋。在這種情況下，需要藥師進行藥品的集中性分包操作，以免出現嚴重的浪費現象。特別是全自動擺藥機出現密封不嚴的時候，每一批只能包2～3 個科室用藥，會浪費更多的藥袋。

（5）擺藥錯誤。全自動擺藥機在實際應用過程中，盡管在擺要期間能發揮一定的準確性，但是也可能出現一些失誤，如：少藥、多藥等情況。為了避免這種情況的發生，需要維修人員對其處理。大部分藥片為白色圓片，外觀形狀和大小辨識度較差，容易發生加錯藥導致擺藥錯誤。建議保證雙人核對再加藥（包括臨時補藥），避免不必要的差錯；盡量采用有特殊標記或特殊形狀、顏色的藥品進行單劑量擺藥。

5 結束語

綜上所述，住院藥房使用全自動擺藥機不僅能夠提高擺藥工作效率、醫院的整體形像和藥學的服務水平、藥品的衛生狀況、藥品信息的滿意度，藥師的工作量也會不斷減少，有利于擺藥準確性的提升。全自動擺藥機要結合設備說明書操作，使用過程中加強對設備的維修與保養，能避免在擺藥中發生差錯，以維護藥物的應用安全。相對固定的擺藥人員可以使擺藥機的運行更加穩定。定期自行檢查維護，重復出現的小問題能及時處理，并減少工程師上門服務的費用，藥品效期管理也更到位。全自動擺藥機的應用，能夠對醫院住院藥房中手工調劑方式進行優化，展現出一定的高效性、安全性和準確性特點。