直型髓內釘治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折的療效分析

林克鳳，林世水，劉國銘

福建醫科大學省立臨床醫學院（福建省立醫院南院）骨科，福建福州 350028

肱骨近端骨折在臨床工作中較為常見，約占全身骨折的5% ，在老年患者當中是第3大常見的骨折類型，僅次于橈骨遠端骨折和髖部骨折，更常見于患有骨質疏松的老年人[1]。臨床中治療肱骨近端骨折患者時，需要考慮多種因素，有患者的合并癥、年齡、骨質量等，通常采用固定非手術治療法，如懸吊或外展支具固定，但對于移位或不穩定的骨折，非手術治療很難達到滿意的療效，通常需要進行手術治療[1]。手術中常用到解剖鋼板固定、髓內釘固定、克氏針固定等[2-3]。特別是對合并有骨質疏松的老年人，手術治療面臨著巨大的挑戰，此種情況臨床中常采用切開復位解剖鋼板內固定，但該方法有并發癥發生率較高的缺點，據統計有23.8%～29.0%的概率出現相關并發癥[4]。隨著髓內釘手術在臨床中的發展，其越來越多地應用到治療老年肱骨近端骨折中，其優勢明顯。本文回顧性選取2017年4 月—2021 年4 月福建省立醫院南院收治的92例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料，探討采取直型髓內釘或排形解剖鋼板手術治療老年肱骨近端骨折患者的術后療效，旨在指導手術方案的選擇。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院收治的老年肱骨近端骨折患者92 例的臨床資料，根據治療方法的不同分為兩組，各46 例。觀察組男18 例，女28 例；年齡61～78歲，平均（73.21±2.15）歲；均為閉合性損傷，Neer 分型：Neer2 部分骨折19 例，Neer3 部分骨折16 例，Neer4 部分骨折11 例。對照組男16 例，女30 例；年齡63～76 歲，平均（72.18±1.92）；均為閉合性損傷，Neer 分型：Neer2 部分骨折11 例，Neer3 部分骨折21例，Neer4 部分骨折14 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。后常規進行骨密度檢查均提示不同程度的骨量減少或骨質疏松。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者及其家屬均簽署《知情同意》書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者經臨床診斷為肱骨近端骨折；年齡≥60 歲；骨密度檢查提示有不同程度的骨量減少或骨質疏松；手術耐受的患者。

排除標準：合并其他部位骨折；合并有同側神經、血管損傷；肝腎功能存在障礙；患者凝血功能存在障礙；精神存在問題或溝通障礙；臨床資料不完整。

1.3 方法

觀察組：患者取仰臥位，進行全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，患側肩背部墊高，常規消毒鋪巾，前臂用無菌巾及繃帶包扎。沿肩峰前角下方縱向切開，沿三角肌前中束間隙進入。切口長度不超過5 cm，避免損傷三角肌深層的腋神經。顯露肱骨近端骨折塊，分別用愛惜邦縫線縫于肩袖前、上、后3 個方向，助手牽拉復位，克氏針臨時固定骨折端。C 形臂機透視后若復位不滿意，將一枚克氏針（2.0 mm）從肱骨大結節外側向肱骨頭方向打入，復位肱骨頭，糾正肱骨頭的內翻及旋轉畸形情況。對于移位的大小結節骨折塊可通過腱骨結合處的縫線牽拉復位，之后捆綁于髓內釘固定。將肩關節置于中立位，縱向部分切開岡上肌，2 號愛惜邦線縫合標記，在肱二頭肌長頭腱后外側1.0 cm，肱骨頭與結節間溝的內側1.0 cm 置入導針（位于肱骨頭最高點）[2]。C 形臂機透視確認導針方向對準髓腔，空心鉆擴開皮質，插入髓內釘主釘，使髓內釘尾端埋入軟骨下5 mm。筆者一般先置入近端鎖定螺釘，以穩定近端骨折塊，調整對位對線之后再置入遠端鎖定螺釘，近端螺釘切勿穿入關節腔內，此過程中助手應持續牽引骨折遠端。最后用不可吸收縫線修復切開的肩袖，縫合三角肌筋膜，逐層縫合切口。術中常規進行肩袖探查，若有肩袖損傷，加強縫合肩袖后固定于髓內釘的釘中釘尾部所預留的縫合孔處[3]。

對照組：患者取仰臥位，采用全身麻醉或者臂叢神經阻滯麻醉，患側肩背部墊高，常規消毒鋪巾，前臂用無菌巾及繃帶包扎。沿肩峰前角下方縱向切開，沿三角肌前中束間隙進入。切口長度不超過5 cm，避免損傷三角肌深層的腋神經。顯露肱骨近端骨折塊，分別用愛惜邦縫線縫于肩袖前、上、后3個方向，助手牽拉復位，克氏針臨時固定骨折端。取大小適宜的肱骨近端解剖鋼板置入肱骨近端外側，調整鋼板置于大結節下約6 mm、結節間溝后側方約3 mm，使用合適的螺釘進行固定，增加固定強度。縫合三角肌筋膜，逐層縫合切口。

術后康復計劃：兩組患者術后1 周后即可開始在允許活動范圍內進行重力作用下肩關節鐘擺運動和適當的被動運動；3 周后逐漸開始主動活動鍛煉；6 周后逐漸加強主動功能鍛煉；術后12 周開始在康復醫師指導下進行力量訓練。術后定期對患者進行隨訪。

1.4 觀察指標

患者出院后定期入院檢查并評估其骨折愈合情況。記錄統計兩組患者以下指標：①手術指標：主要包括患者的手術時間、術中出血量、切口長度。②評估患者的肩關節功能：使用肩關節功能評分（Constant-Murley）評價患者的肩關節功能，主要包括術前及術后3、6 個月，總分為100 分，分值越高，肩關節功能恢復越好。③并發癥發生情況：主要包括患者發生切口感染、螺釘松動、腋神經損傷、復位丟失。

1.5 統計方法

SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用（）表示，行t檢驗；計數資料用例數（n）和率（%）表示，以χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪及手術指標情況比較

92 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月不等，平均隨訪（18.15±3.05）個月，X 線片復查示肱骨近端骨折均獲得骨性愈合。

觀察組患者手術時間、手術切口長度、術中失血量、住院時間優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標情況比較()

表1 兩組患者手術指標情況比較()

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2.2 兩組患者手術前后肩關節功能比較

觀察組術后3、6 個月的肩關節評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Constant－Murley 評分比較[()，分]

表2 兩組患者Constant－Murley 評分比較[()，分]

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2.3 兩組患者術后并發癥對比

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

非手術治療無移位或輕度移位的肱骨近端骨折患者可以有較好的預后[5]。移位明顯的肱骨近端兩部分骨折或三部分以上的復雜骨折通常需要手術治療，臨床上常用的手術治療方式有肱骨近端拍形鎖定鋼板、彎形或直行肱骨近端髓內釘內固定和肩關節置換術等。對于肱骨近端骨折移位明顯且伴有骨質疏松的老年患者，采用鋼板螺釘內固定治療后，并發癥的發生率高達28.1%[6]。大部分已發表的論文報告傾向于支持髓內釘固定與鋼板固定具有相同的結果，髓內釘的并發癥發生率相對較低[7]。髓內釘的醫源性損傷明顯小于鎖定鋼板。直型髓內釘作為一種在彎形髓內釘基礎上改進的新型內固定方式，比較符合BO 原則，在對抗內翻應力和生物力學方面具有一定的獨特優勢，特別是對于肱骨近端骨折缺乏內側支撐柱的“閣樓樣”骨折[8-11]。同時肱骨距螺釘可給予肱骨頭內側支持，避免肱骨頭內翻塌陷。對合并骨質疏松的老年患者，直型髓內釘可降低螺釘切出及內固定失敗的風險。部分螺釘可以固定到肱骨近端后外側皮質，釘中釘的設計有助于對大結節粉碎骨折的加強固定[12-13]。隨著髓內釘設計的進步和對手術技術的深入了解，越來越多的3 部分和4 部分肱骨近端骨折可以采用髓內固定進行手術治療[6]。此外，由于髓內釘主釘是從骨折部位近端植入，減少了骨折端和肱骨頭的血供破壞，從而有助于改善大小結節的愈合和降低肱骨頭缺血性壞死的發生率[14]。本文研究中觀察組術后6 個月Constant-Murley 評分（83.35±8.16）分高于對照組（76.15±8.21）分（P＜0.05）。這與葉茂[15]的研究結果一致，其研究中觀察組的肩關節評分（85.26±5.12）分明顯高于對照組的（65.03±6.14）分（P＜0.05），說明肱骨近端直型髓內釘治療時，肩關節功能恢復較好。

綜上所述，直型髓內釘治療老年肱骨近端骨折，特別是伴有骨質疏松的患者，臨床療效佳，可有效改善手術相關指標和肩關節功能，且術后并發癥較少。