從“虛、邪、瘀”分期論治高尿酸血癥

張志勇，韋永明，黃麗梅

貴港市中醫醫院心血管內分泌科，廣西貴港 537000

高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）是嘌呤代謝異常綜合征，因尿酸生成增加或排泄減少，或兩者結合而引起。高尿酸可導致痛風及腎結石，嚴重者出現腎臟損傷及關節畸形，也視為糖尿病、心血管疾病及慢性腎臟病等慢性疾病的指標[1]。調查顯示，HUA 在中國的患病率高達8.4%，約有1.7 億HUA 患者[2]。現代醫學對于HUA 無癥狀期多用苯溴馬隆、非布司他等降尿酸，急性發作期以秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質激素作為主要一線用藥，雖能在一定程度改善病情，但藥物不良反應較多，長期應用有損肝腎功能、抑制骨髓等毒副作用，且停藥后極易發生反彈，病情多反復[3]。基于中醫理論指導下，中醫藥在緩解HUA 癥狀、降低血尿酸及減少復發、防治并發癥等方面具有獨特優勢，療效確切。“虛、邪、瘀”理論是國醫大師婁多峰的學術思想[4]，臨證運用治療HUA 療效頗佳，現將學術思想及臨證經驗分享如下。

1 虛、邪、瘀與高尿酸血癥

1.1 虛為病之本

邪氣之所湊，其氣必虛。痹之所閉，邪之所阻，皆由虛損腠理開；三氣乘虛而入，經絡閉塞。正氣虧虛為本病發病始因，多表現為氣血虧虛、肝腎虧虛。多因素體脾虛，血氣衰弱，或后天飽食厚味，嗜食肥甘，脾胃先傷，氣血化生不足，筋脈失血濡養，可致痛風，正如《圣濟總錄》[5]中所說：“凡凡歷節風者，皆由血氣衰弱而發，則諸筋不養，則皆痛矣”，又或醉以犯房，房勞無度，蓋酒醉傷脾胃，入房耗腎精，脾腎俱損，水濕疏泄失司，痰濁內蘊于筋骨所致。血虛責之肝虧，肝腎虧虛，氣血愈虛。《醫宗金鑒》[6]亦云：“歷節之病，屬肝腎虛”。腎主骨，生髓，若腎精虧虛，邪氣入骨，則周身關節疼痛。肝藏血，主筋，關節為經脈之總歸，肝血不足，不能濡養筋脈，而邪氣痹阻，脈絡不通，則疼痛不已。其次，血虛亦可化生內風血燥，導致歷節，可見痛風非獨外風所致，肝血虧虛，內生燥熱化火生風，亦可導致關節疼痛。劉國麗[7]等從“虛邪瘀”病機強調治未病理念，當補虛祛邪化瘀，培正固本是防治之本。

1.2 邪為病勢之漸

邪氣之所湊，其氣必虛。痹之所閉，邪之所阻，皆由虛損而腠理開，三邪交雜外襲，閉塞脈絡。痹癥每盛行暑濕時節，或因汗入水出，受風貪涼，風寒濕襲人，致暑氣遇寒而血脈凝滯，合濕而生，經脈受阻，隨風而行，熱邪勝反兼風化，客于經絡血脈，以致肢體關節不能活動，痛不欲生。又或長期感受風熱毒邪或長期置身潮熱環境，流入四肢，痹阻筋骨，致氣血脈絡凝濁發病，抑或嗜食辛辣燥熱之品，日久胃中蘊生熱毒，痹阻關節筋脈而致痛風。濕熱毒侵是急性期發病的關鍵，常表現為關節肌膚赤腫疼痛，與熱毒致病特點相似，臨證側重于清熱涼血消腫為主，病濕纏綿黏滯，久病難愈，故不忘健脾燥濕。其次風寒濕三氣客于脈中，郁而不能疏散，化火生熱，更兼風行熱盛，亦可轉為熱毒，伏于周身筋骨經脈之間。王孟庸教授結合臨證經驗，認為本病因肺脾腎三臟虛損，水濕泛濫，復外感風寒濕侵襲，外感引動內濕，代謝失司所致，指出風為“風為百病之長”，對濕邪有推波助瀾之功，治宜疏風散邪，以健脾運濕為主[8]。唐愛華教授主張從濕毒的角度進行治療，認為肝疏泄失常、腎氣化失司、脾胃虧虛均影響濕毒排泄，HUA 治療始終貫穿著利濕排毒通絡法[9]。劉金蓮等[10]建立濕熱內蘊證候動物模型，證實了太陰內傷、濕熱內蘊是HUA 的發病機制，進一步研究了清利濕熱方從炎癥介質、胃腸激素、免疫等多方面改善濕熱體質，發揮降尿酸功效?？梢?，在疾病的發展進程中，風寒濕及濕毒在 HUA 病機演變中逐步凸顯，加速病情發展。

1.3 瘀血貫穿疾病始終

《圣濟總錄》[5]曰“血氣凝澀”可致關節悉皆疼痛，氣血澀結，痹阻脈絡而成歷節?？梢姡琀UA 之“瘀”實為外感實邪等客于脈絡或濕濁痹阻不通，氣血澀結，久病瘀滯經絡所致。從現代醫學的角度可以理解為體內尿酸增高，血管壁通透性增高，關節、肌腱及周圍軟組織存在尿酸結晶，造成局部骨質破壞及周圍組織纖維化變性，同時激活細胞釋放炎癥因子，參與炎癥反應，免疫應答反應，使靶器官受損；其次，HUA 患者血板聚集性增強，全血黏稠度增加，血流減少，影響血液循環，促使局部纖維組織增生[11]。

自HUA 起病之時瘀血已然產生，貫穿疾病始終，但疾病初期，氣血尚通，血流緩慢，瘀血較少，故而癥狀不顯；若遷延日久，氣滯血停，脈絡凝滯，濕濁積血聚集成瘀，痹阻關節則關節腫脹，血瘀不通而疼痛。瘀血不化，濕濁敗血膠著互結，氣血無以濡養組織關節，則見肌膚甲錯?？傊?，瘀血貫穿疾病的始終，其在發病之初已然存在，并隨疾病進展逐步蓄積演變。臨床上瘀血常伴隨痰濕出現，宜“痰瘀同治”，治痰要兼治瘀，化瘀要兼治痰[12]。

綜上，虛、邪、瘀三因互相影響，在HUA 發展變化起重要作用。其多因虛而病，虛則肺氣失調，腠理不固，外感邪氣。氣血津液運行不暢，痰聚而成瘀，痰瘀互結，氣血氣機失調。瘀血存內，又影響氣血運行，氣血愈虛，臟腑失養。邪氣影響氣機，亦損傷臟腑。三者常不單獨存在，互相交雜，加速病情發展。

2 辨證特點

2.1 初期脾腎虛損，內生濕濁，脈結瘀滯

發病初期，正氣虛損為本，以脾腎兩虛為主，飲食失宜為主要原因，久病過度勞累，傷及脾腎，造成痰濕熱內生。脾腎不足則清陽不升，污而不泄，下焦濁邪留存?；蛞驓庋澨?，營衛失和，風寒濕之外邪侵襲，流注經絡關節。脾腎虧虛易致濕濁病理產物內生，正氣不足易致風寒濕熱之邪外襲，久病加重臟腑氣血虧虛，脈絡受損，瘀血內生阻滯脈道，致使痛風反復發作，經久難愈。HUA 之所以病情反復，纏綿纏綿，實為濕邪入絡所致，因脾腎虧虛，乃為痰濕化生之源；或衛陽失煦，腠理疏松，濕邪外襲。金明秀亦認為，本病屬本虛標實，脾腎兩虛為本，脾虛水濕不化，腎虛溫煦失調，繼而生濕生痰[13]。脈絡瘀阻為本，痰濕化熱生瘀，濁淤流注經脈，遇感而發，是HUA 的基本病機。

2.2 久致濕阻三焦，濕濁化熱，瘀阻筋脈

體內水液經脾、肺、腎等臟腑共同代謝，周身環流，終須以三焦為通路，才能達到水液的排泄的目的。若久病未愈或飲食不節，勞逸失當，傷及脾腎，導致三焦功能失調，則痰濕熱瘀之邪內生，阻于三焦，流注于筋脈，遇感而發。濕濁日久，內積而化熱，濕熱釀毒成瘀，損傷臟腑或凝滯于骨肉關節，則可癥見關節紅腫，熱痛難忍，屈伸不伸，形成痛風石，故在關節內聚集濕熱、濁毒結。黃文政認為，痛風的形成與肺脾腎三臟功能密切相關，三臟代謝失常，濕濁瘀毒之邪的排泄障礙，則濁毒之邪內泛溢于三焦，閉阻于經脈，則骨節紅腫疼痛[14]。王新賢等[15]認為，痛風痰、熱、瘀等伏邪所致，其發病多因飲食不節，致中焦脾胃濕熱，痰濕濁熱內生，濕濁下流犯腎，腎泄不暢，濁留體內，痰濕郁化熱，煉之為痰瘀，氣血不暢亦可化瘀，痰熱瘀滯相交，故為病也，故以祛濕化瘀。

3 治療方法

3.1 重視攝生，扶正祛邪

重視飲食調攝護養?！端貑枴穂16]首提“數食甘美多肥”可使人“中滿”，“高梁之變”可致“足生大丁”，后人醫家在臨證中亦發現飲食與疾病的相關性，故應遵從“天人合一”思想，順應自然，調整生活習慣，做好飲食調護，患者若飲食無度，懶惰成性，則易體型肥胖，引發本病。故對本病患者建議飲食清淡，合理搭配，加強鍛煉，重視攝生調養。

3.2 分期論治，標本兼顧

3.2.1 無癥狀期 化濕通脈絡，健脾益腎固本。HUA 初期主要是脾腎兩虛，濕濁阻滯經脈，雖然臨床上大多數高尿血癥都能無明顯癥狀，但患者已經出現濕濁淤滯的情況，脾腎虧虛的情況也相對明顯。中醫本著治未病的原則，應調養于痛風發作之先。朱丹溪在《丹溪心法》[17]中首次提出“肥白者多痰濕”等理論，其發病率隨著老年體衰和體形肥胖者的改變而有明顯的上升趨勢。凡先天稟賦不足者，或后天飲食肥甘厚味者，或年老體衰或久病體虛者，均可出現脾腎虧虛之證。脾腎功能健旺，則水液代謝正常，五臟調和，脾腎功能健旺，人體水液代謝正常。反之脾之布散精微失職，水谷不運，腎虛氣化失司，水濕留于體內，水液代謝失調?；谏鲜龅牟C，本病的治療主張祛濕通絡、 益氣健脾補腎，從而達到標本同治的原則，擅用萆薢分清飲加減治療。方中萆薢疏瀉水道，善驅經脈關節之濕，利濕則脾土安泰，腎水不受侵擾。益智仁性溫燥，能補腎益脾，補天時之本，扶正固本；石菖蒲宣通開竅，芳香化濕濁，烏藥上通肺脾之氣，下通腎膀胱，溫熱膀胱沖背之寒氣，去風濕外侵之寒痹，薏苡仁健脾利濕，舒筋除痹，去水濕，則脾土健運；黨參補肺脾之氣，助脾健運中焦；雞血藤活血舒筋、補血養關節。此病的關鍵在于濕氣阻滯經脈，脾腎虧虛，方中用益智仁、烏藥溫補脾腎，萆薢、薏苡仁等藥物利濕泄濁，使濕邪從小便而解?，F代藥理研究顯示，萆薢有利濕祛濁作用，能夠促進尿酸排泄[18]，薏苡仁具有降血脂、降血糖的作用[19]，進而減少尿酸的生成，兩藥配伍石菖蒲化濕祛濁，白術、黃芪補脾益氣，雞血藤活血通絡，使全方祛濕而不傷正氣，滋而不膩，有祛濕通絡之功，補氣健脾腎。對于本期病證的治療，在祛邪的同時，也不可忘記扶固正氣，方中用白術、黃芪健脾益氣利水，氣能行水，助濕邪從小便排出。全方注重健脾溫腎滲濕，可促進尿酸排泄；同時，久濕易成瘀，故祛濕不忘活血化瘀，貫穿于治療始終。

3.2.2 發作期 清利熱濕，涼血消腫止痛以緩其急。急性發作期多見肢體關節疼紅腫、灼痛，夜間多發或夜間加重。此期多表現熱象，以濕熱濁瘀蘊結筋骨關節，臨床以濕熱論治，但痛風急性反復發作，遷延不愈，脾腎虧虛，多表現出胸脘滿悶、疲乏困倦、痛風石、腰酸等脾腎虧虛之象。秉承中醫“急則治其標”的原則，以清利熱濕，通痹止痛為主，加減化裁以四妙散為基本方劑，方劑中黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，長于除下焦濕熱；蒼術芳香辛散，能燥脾濕升胃陽，尤宜痛風、風濕濁偏者。薏苡仁在利關節、舒筋活絡、緩解筋脈攣急功能的同時，還能利水滲濕、除濕除痹；現代藥理研究發現薏苡仁能降低毛細血管通透性及多種炎癥因子的水平發揮抗炎消腫作用[20]。因濕邪趨下，多發于下肢關節，且纏綿難愈反復發作，瘀血阻絡，活用牛膝引諸藥下行，活血通絡，滋肝益腎，壯筋骨，同時配以川芎活血止痛；秦艽、土茯苓、地龍清熱祛濕；白芍、甘草緩急止痛。秦艽清濕熱，性偏寒，止肢節煩疼酸痛，尤適宜熱痹治療，同時現代研究證明，秦艽能減少炎癥反應，改善關節組織腫脹[21]。地龍性寒清熱，又長于通絡止痛，適宜治療關節腫痛、屈伸不利之熱痹。痛風是一種長期反復發作性疾病，結合中醫理論“久病必瘀、久病入絡”，以清濕熱、通痹止痛為基礎，以活血化瘀為重點，選用延胡索辛散溫通，行氣血，治一身上下諸痛，同時加用芍藥、甘草緩急止痛。同時急性期不宜過用利尿通淋藥物，以避免血尿酸波動引起痛風發作加重。

4 小結與展望

HUA 病因復雜,疾病證型多樣,但整體病機都離不開“虛邪瘀”這一變化規律，既往常以八綱、臟腑、氣血津液辨證,都不是很全面，以“虛、邪、瘀”學術思想將HUA 按疾病發展的不同階段特點進行分期辨證,包容性更強。通過“虛、邪、瘀”病機特點分期辨證，在改善患者癥狀、減少發作頻次、降低不良反應等方面取得了顯著的療效。疾病都有基本的病機，治病必求于本，臨床治療HUA 時一定要透過現象看本質?！疤撔梆觥笔遣粩嗯R證實踐探索中產生的學術觀點，根據病機特點分期辨證是分型辨證的一大創新，以其卓越的療效為中醫的繁榮發展添磚加瓦，為HUA 的辨證治療奠定基石。