手轉(zhuǎn)胎方位在產(chǎn)程中降低剖宮產(chǎn)率的作用

李小龍

福建省龍巖市第二醫(yī)院產(chǎn)科，福建龍巖 364000

分娩是女性的一個(gè)正常生理過(guò)程，胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育到一定程度可以脫離母體單獨(dú)存活后，將會(huì)經(jīng)陰道自然分娩或行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出來(lái)[1]。自然陰道分娩是生理過(guò)程，對(duì)孕婦和胎兒的影響不大，而且產(chǎn)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，分娩當(dāng)天就能下床活動(dòng)，是最理想的分娩方式[2]。另外，胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)，在產(chǎn)道中頭部會(huì)受到擠壓，可以幫助新生兒在出生后快速建立正常的呼吸[3]。而胎頭的位置對(duì)產(chǎn)婦的分娩結(jié)局影響重大，胎頭位置異常是造成頭位難產(chǎn)的一個(gè)重要原因[4]，其中以枕橫位和枕后位最為常見(jiàn)[5]。盡管胎兒有以枕后位或者枕橫位經(jīng)陰道分娩的可能性，但此類情況是臨床上發(fā)生頭位難產(chǎn)出現(xiàn)不良分娩結(jié)局的常見(jiàn)原因，因此很多助產(chǎn)工作者都傾向多種措施幫助胎頭向前方旋轉(zhuǎn)以枕前位分娩[6]。在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)便會(huì)造成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦難產(chǎn)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦與胎兒的生命安全[7]。方便選取2019 年5 月—2021 年5 月福建省龍巖市第二醫(yī)院產(chǎn)科收治的104 例頭位難產(chǎn)初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分析手轉(zhuǎn)胎方位在產(chǎn)程中降低剖宮產(chǎn)率的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的104 例頭位難產(chǎn)的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組52 例。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，對(duì)照組年齡22～33 歲，平均（25.66±2.84）歲；孕周37～40 周，平均（38.65±1.45）周；枕橫位30 例，枕后位22 例。觀察組年齡23～35 歲，平均（25.97±2.88）歲；孕周38～41周，平均（38.76±1.52）周；枕橫位26 例，枕后位26例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。已告知每位參與者本項(xiàng)研究的相關(guān)基本情況并且獲得同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中的頭位難產(chǎn)相關(guān)診斷；②孕周≥37 周，單活胎；③符合手轉(zhuǎn)胎方位適應(yīng)證；④認(rèn)知能力正常，溝通無(wú)障礙；⑤依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 周歲；②胎心監(jiān)護(hù)存在異常；③有嚴(yán)重焦慮和抑郁狀況；④因各種原因中途退出研究；⑤有嚴(yán)重妊娠高血壓、糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)：助產(chǎn)士引導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的自由體位，可以是坐位、臥位，也可以是站位或蹲位，主要以利于胎頭調(diào)整為主。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予手轉(zhuǎn)胎方位進(jìn)行干預(yù)：①積極主動(dòng)與產(chǎn)婦開(kāi)展有效溝通，告知其手轉(zhuǎn)胎方位的方法及其注意事項(xiàng)，給予產(chǎn)婦心理支持，鼓勵(lì)產(chǎn)婦正確面對(duì)現(xiàn)狀，無(wú)須過(guò)度緊張或害怕。②嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，陰道檢查后宮口已經(jīng)開(kāi)至6 cm 以上，進(jìn)入活躍期，持續(xù)性枕后位或枕橫位易出現(xiàn)活躍期停滯或活躍期延長(zhǎng)，胎頭下降停滯或延緩，使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。胎兒先露下降到與坐骨棘同高或低于坐骨棘的位置，通過(guò)觸摸胎頭顱縫法或觸摸胎兒耳廓方向法，確定胎方位。③手轉(zhuǎn)胎方位，以枕骨左后位為例，宮縮間歇時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭，操作者右手掌心朝上，四指置于胎頭后方，拇指置于胎頭前方，握住胎兒的頭部，輕輕向上推，慢慢逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)頭部90°以上，使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時(shí)予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。如需產(chǎn)鉗助產(chǎn)，需用手將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位，用產(chǎn)鉗固定，同時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭位置為枕右后位時(shí)，換左手操作，宮縮間歇時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭，操作者左手掌心朝上，四指置于胎頭后方，拇指置于胎頭前方，握住胎兒的頭部，輕輕向上推，慢慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)頭部90°以上，使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時(shí)予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。胎頭位置是枕左橫位時(shí)，操作者右手握住胎頭后方，待宮縮間歇時(shí)，慢慢逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)頭部90°使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時(shí)予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。胎頭位置是枕右橫位時(shí)，換左手操作，操作者左手握住胎頭后方，待宮縮間歇時(shí)，慢慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)頭部90°使胎兒的枕部達(dá)恥骨聯(lián)合后方，宮縮時(shí)予固定胎兒胎方位，待宮縮3～4 次后，胎方位不再發(fā)生變化后停止操作。術(shù)者在陰道內(nèi)用一只手轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭時(shí)，另一只手放在產(chǎn)婦側(cè)腹壁上，協(xié)助胎兒肩背向前旋轉(zhuǎn)。④操作過(guò)程中，仔細(xì)觀察胎頭的位置，避免因胎頭被推至過(guò)高導(dǎo)致臍帶脫垂。胎兒娩出后，及時(shí)清理呼吸道，避免新生兒窒息的發(fā)生。若因各種原因致使手轉(zhuǎn)胎方位失敗，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，以確保產(chǎn)婦與胎兒的生命安全。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組自然陰道分娩成功率。成功：胎頭經(jīng)手動(dòng)旋轉(zhuǎn)后胎方位置趨于正常，自然分娩或經(jīng)陰道助產(chǎn)后分娩。失?。喝羝蕦m產(chǎn)終止妊娠，則轉(zhuǎn)位失敗。成功率=（自然分娩例數(shù)+陰道助產(chǎn)例數(shù)）/總分娩例數(shù)×100%。

（2）比較兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)窘迫、面部損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組產(chǎn)婦陰道撕裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（4）比較兩組新生兒Apgar 評(píng)分。觀察兩組新生兒的狀況。將以下5 項(xiàng)得分相加形成最終的新生兒Apgar 評(píng)分。①皮膚顏色：本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)膚色制定，全身皮膚紅潤(rùn)評(píng)2 分，身體紅、四肢青紫評(píng)1 分，全身蒼白評(píng)0 分。②心率：心率≥100 次/min 評(píng)2 分，心率＜100 次/min 評(píng)1 分，檢測(cè)不到心率評(píng)0 分。呼吸：新生兒出生后呼吸佳、哭聲響亮評(píng)2 分。③呼吸緩慢或呼吸不規(guī)則評(píng)1 分，沒(méi)有呼吸評(píng)0 分。④肌張力：新生兒四肢屈曲、活動(dòng)好評(píng)2 分，肢體微屈曲評(píng)1 分，肢體松弛評(píng)0 分。⑤對(duì)喉反射的反應(yīng)：如有咳嗽、惡心評(píng)2 分，有些動(dòng)作評(píng)1 分，無(wú)反應(yīng)評(píng)0 分。一般新生兒在出生以后1、5、10 min 會(huì)分別評(píng)估Apgar 評(píng)分，一般總分8～10 分為正常，4～7 表示有輕度窒息；3 分及以下表示有嚴(yán)重窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩成功率比較

觀察組經(jīng)陰道分娩的成功率為98.08%高于對(duì)照組的82.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦自然分娩成功率比較

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)窘迫等發(fā)生情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較

觀察組新生兒出生1 min 的Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組新生兒出生5、10 min 的Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較[()，分]

表4 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較[()，分]

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3 討論

胎位異常是造成難產(chǎn)的主要因素，以胎頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)，是最常見(jiàn)的胎位異常[9-10]。頭位難產(chǎn)是指頭先露難產(chǎn)，會(huì)引起繼發(fā)性的宮縮乏力，影響產(chǎn)程的進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起胎兒窘迫，最終不得不以手術(shù)（剖宮產(chǎn)）結(jié)束分娩[11]。頭位難產(chǎn)是產(chǎn)科最常見(jiàn)的一種難產(chǎn)類型，造成頭位異常的原因與產(chǎn)婦自身骨盆因素、產(chǎn)力、胎頭俯屈不良、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)等因素密切相關(guān)，不僅會(huì)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起產(chǎn)后出血[12]。產(chǎn)婦在分娩時(shí)，臨床上枕先露左前位最多見(jiàn)。當(dāng)胎頭以枕橫位或枕后位銜接時(shí)，胎頭雙頂徑抵達(dá)中骨盆平面時(shí)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭得以最小徑線通過(guò)骨盆最窄平面順利經(jīng)陰道自然分娩。然而，在分娩的過(guò)程中，有些孕婦在分娩的后期，胎兒的頭枕部不能順暢地轉(zhuǎn)向母體的骨盆前方。再進(jìn)一步，就會(huì)形成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，最后會(huì)導(dǎo)致頭位難產(chǎn)[13]。頭位難產(chǎn)可導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重時(shí)可引起新生兒重度窒息，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒腦癱等風(fēng)險(xiǎn)，影響新生兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，故必須及時(shí)糾正胎兒胎方位，才能保證產(chǎn)婦和胎兒的健康。

手轉(zhuǎn)胎方位在持續(xù)性枕橫位和枕后位產(chǎn)婦的生產(chǎn)中有重要意義，持續(xù)性枕橫位或枕后位是因?yàn)槟阁w骨盆異?；蛱ヮ^俯屈不良或由于宮頸肌瘤、頭盆不稱、前置胎盤、子宮收縮乏力、胎兒過(guò)大或過(guò)小以及胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位[14]。徒手轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒的頭部，可以將持續(xù)性枕后位或枕橫位轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?，有利于胎兒的頭部通過(guò)產(chǎn)道娩出。因此，胎頭旋轉(zhuǎn)的成功是持續(xù)性枕橫位、枕后位陰道分娩的關(guān)鍵。手轉(zhuǎn)胎方位成功的大部分產(chǎn)婦都可以經(jīng)陰道分娩，否則剖宮產(chǎn)的概率很大。通過(guò)手動(dòng)旋轉(zhuǎn)改善枕橫位和枕后位的情況，有助于宮頸的快速擴(kuò)張和胎先露的下降，增加陰道分娩的概率，經(jīng)手法轉(zhuǎn)動(dòng)，最終使胎兒以最小徑線通過(guò)骨盆，從而分娩出胎兒，此法可以減少頭位難產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，是一種行之有效的縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛的方法，而且使用簡(jiǎn)便，成功率高，見(jiàn)效快。

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)陰道分娩的成功率為98.08%高于對(duì)照組的82.69%（P＜0.05），提示手轉(zhuǎn)胎方位可以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。李妮等[6]研究結(jié)果顯示，觀察組的成功率為97.50%高于對(duì)照組的85.00%（P＜0.05）?？梢?jiàn)利用手轉(zhuǎn)胎方位技術(shù)，可以將枕橫位和枕后位的胎兒胎方位轉(zhuǎn)為枕前位，有利于胎頭俯屈，減小胎頭通過(guò)骨盆的徑線，使胎頭順利通過(guò)骨盆，從而促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行，胎頭的成功旋轉(zhuǎn)將直接影響到產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)的成功率，從而降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[15]。觀察組未出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、宮內(nèi)窘迫、面部損傷等現(xiàn)象，僅有1 例頭皮血腫情況，占比1.92%，而對(duì)照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況已占到總?cè)藬?shù)的15.38%，明顯高出觀察組（P＜0.05）。分析原因?yàn)槭洲D(zhuǎn)胎方位在胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中隨著其下降趨勢(shì)順勢(shì)旋轉(zhuǎn)，且在宮口開(kāi)口＞6 cm 之后進(jìn)行，對(duì)胎方位轉(zhuǎn)位成功有較好的助力作用，可以加快產(chǎn)程的進(jìn)展，減少對(duì)胎兒的損傷；經(jīng)手轉(zhuǎn)胎方位，胎兒背部可轉(zhuǎn)向母體腹部，還可以通過(guò)胎軸前移，以糾正胎頭俯屈不良，減少了分娩并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組Apgar 1 min 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明手轉(zhuǎn)胎方位可以降低新生兒窒息情況的發(fā)生率。徒手轉(zhuǎn)胎頭是矯正頭位難產(chǎn)最有效和最簡(jiǎn)便的方法，相對(duì)于產(chǎn)鉗和吸引器，徒手轉(zhuǎn)胎頭更為安全有效，且容易掌握，本研究顯示，采用這種方法，順產(chǎn)率較高。操作過(guò)程中，須仔細(xì)觀察胎頭的位置，避免因胎頭被推至過(guò)高導(dǎo)致臍帶脫垂，增加窒息的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒在經(jīng)過(guò)陰道分娩時(shí)，受子宮收縮力和產(chǎn)道的擠壓，胎兒肺部及呼吸道內(nèi)的羊水及黏液排出，使其呼吸狀況得以改善，窒息情況隨之降低。

綜上所述，采用手轉(zhuǎn)胎方位對(duì)持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位的難產(chǎn)孕婦進(jìn)行干預(yù)，可以明顯改善其順產(chǎn)狀況，降低剖宮產(chǎn)率，避免產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生一系列的并發(fā)癥，具有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。