免充氣經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺癌的臨床效果分析

江義舟，邱捷，穆劍剛，豐威，莊建民

廈門市海滄醫院普外科，福建廈門 361026

甲狀腺癌屬于頭頸部惡性腫瘤，與其他頭頸部腫瘤類型相比較，屬最常見的一種。在其病理學分析上，以乳頭狀癌最為常見，占比90%[1]。早期診斷、早期治療對于患者預后改善效果理想。隨著我國國民對于身體健康重視程度的增加，臨床中所開展的超聲及超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢技術的普及，甲狀腺癌的診斷率明顯提高[2]。甲狀腺癌目前在治療上多以手術治療，在手術方案的選擇上，實施以傳統開放性手術，但其切口在頸前區，不僅會影響美觀，而且術后頸部局部粘連感、麻木感以及吞咽聯動感也更為明顯，由此對于患者的生理與心理均產生較大的影響[3]。伴隨著患者對于治療技術、治療美觀度要求的不斷提高，手術治療除了要保障療效，還要對于美觀度有所提升[4]。腔鏡甲狀腺癌手術更符合現代人對美觀及功能保護的追求，免充氣經腋窩入路甲狀腺癌手術，以其獨特的優勢被應用于臨床。基于此，本研究以回顧性分析的方式，選擇2021 年1 月—2023 年1 月在廈門市海滄醫院進行免充氣經腋窩入路腔鏡手術的甲狀腺癌患者31 例的臨床資料作為研究對象，并以傳統開放單側甲狀腺癌根治術作對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的以甲狀腺癌為診斷并接受免充氣經腋窩入路腔鏡手術治療的患者31例的臨床資料為研究組，其中男11 例，女20 例；年齡23～44 歲，平均（31.83±3.54）歲；腫瘤直徑0.2～1.0 cm，平均（0.64±0.11）cm。并選取同期進行傳統手術的另31 例患者的臨床資料為對照組，其中男12 例，女19 例；年齡23～41 歲，平均（32.83±3.96）歲；腫瘤直徑0.1～1.0 cm，平均（0.67±0.13）cm。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經病理檢查確診為甲狀腺癌的患者；具有完全認知能力；術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者；手術均為同一組手術醫師完成患者[5]。

排除標準：合并其他惡性疾病的患者；病例資料不完整的患者；既往行甲狀腺術患者；甲狀腺功能亢進患者；橋本氏甲狀腺炎患者[6]。

1.3 方法

所有患者術前完善相關檢查后明確結果異常，給予手術前宣教、術前常規準備、患側腋窩備皮，術前需禁食 8 h、禁飲 6 h。

對照組進行傳統開放單側甲狀腺癌根治術：仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，取胸骨切跡上方2 橫指處，沿皮紋作弧形切口長約5 cm，切開皮下組織及頸闊肌，切開頸白線，分離并顯露出甲狀腺，離斷甲狀腺中靜脈，分離患側上級，解剖甲狀腺上動靜脈，緊貼上極切斷，向下解剖并游離甲狀腺下動、靜脈并進行離斷處置，辨識并保護患者的上、下極甲狀旁腺及喉返神經，離斷Berry 韌帶，靠近對側腺體離斷峽部并切除標本，標本送病理檢查，清掃中央區淋巴結。沖洗術腔，嚴密止血，放置負壓引流管，關閉術腔。

研究組進行經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術：麻醉體位同前，頭向健側偏，患側上肢外展暴露腋窩，自腋窩頂向內下作4 cm 斜切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后，辨認胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個肌間隙進入，用拉鉤拉起，分離肩胛舌骨肌，拉起頸前帶狀肌后暴露患側甲狀腺葉，暴露氣管、食管溝，用神經監測探針定位，保護并分離喉返神經至入喉處，分離甲狀腺上極，解剖和保護喉上神經后，緊貼上極用超聲刀多點凝閉離斷甲狀腺上動脈、靜脈，原位保留上位甲狀腺旁腺，超聲刀凝閉離斷甲狀腺側方及下極血管，在靠近健側腺體離斷甲狀腺峽部，切除患側甲狀腺葉及峽部，向下清除患側中央區淋巴結。在術區留置引流管從腋窩引出，每日更換引流瓶，對于引流液少于15 mL 拔除引流管。

1.4 觀察指標

比較兩組患者圍術期相關指標及術后并發癥。圍術期相關指標包括術中出血量、手術時間、術后引流量、清掃淋巴結個數，術后并發癥包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、血腫、淋巴漏、頸前不適。

1.5 統計方法

應用SPSS 25.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布的計量以（）表示，組間比較用t檢驗；以例數（n）和率（%）表示計數資料，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

研究組術中出血量更少，而手術時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術中清掃淋巴結個數及術后引流量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比()

表1 兩組患者圍術期指標對比()

?

2.2 兩組患者術后并發癥發生率對比

研究組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比

3 討論

甲狀腺結節是頭頸部疾病中相對較為常見的一類疾病，對于甲狀腺疾病的檢查則主要是以超聲為常用檢查手段，對其的檢出率高達19%～67%，而在上述檢出的患者中，甲狀腺癌就占5%～15%[7-9]。其中分析甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的發生率上，高達37%～64%，雖然本病轉移概率較高，但是由此誘發的病死率并不高[10]。在早期的治療中，多以實施傳統的手術治療為主，由于甲狀腺位置特殊，因此手術切口較為明顯，術后的瘢痕對于美觀的影響程度相對較大，且術中的操作可能造成術后出現頸部不適感、吞咽聯動感或是發生了一種異常皮膚遲鈍感[11]。隨著外科手術技術的不斷成熟和手術器械的更新，腔鏡手術以其微創性、便捷性，在甲狀腺外科領域得到了大量應用[12-13]。其安全性和有效性雖然在大量的臨床數據中被證實，但目前尚無充分循證醫學證據表明何種手術方式才能達到最佳治療效果[14-15]?？紤]到開放手術的手術操作入路方式選擇是甲狀腺前方入路，對于手術的外科醫生而言，可以在實施手術過程中獲得很好的視野，因此操作上更具有直觀性，可以有效地保護喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺，此為傳統開放手術最大的優勢。與傳統的開放手術相比，該腔鏡術式手術時間是相對更長。經腋窩入路甲狀腺手術的切口是選擇腋窩部位天然皺褶處，美容效果極佳，經腔鏡的放大后視野更清晰、更開闊，術中對于重要神經保護效果更佳。而充氣與免充氣經腋窩入路均為該手術入路的兩種方式，免充氣是利用特殊拉鉤及大吸力負壓吸引器吸煙霧進行手術操作，可減少煙霧的干擾，腔鏡鏡頭更易保持清潔和清晰，減少擦鏡子的時間，提高手術效率。本研究中，研究組患者術中出血量（8.43±2.37）mL 少于對照組（17.75±3.21）mL，而手術時間（89.63±12.11）min 長于對照組（72.86±10.29）min（P＜0.05）。兩組患者術中清掃淋巴結個數及術后引流量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。考慮影響腔鏡手術時間的因素相對較多，包括術中操作過程中在止血處置上，所出現的煙霧、術者的手術經驗、術中出血情況、操作空間的建立等多種因素影響。而隨著臨床技術的不斷開展，以免充氣經腋窩腔鏡手術，依靠特制的拉鉤暴露術野，可以獲得開闊的操作空間，對甲狀腺側方的視野更好，對于喉返神經的暴露更為方便，對甲狀腺葉的切除及中央區淋巴結的清掃較為方便與徹底，與傳統切口對比淋巴清掃無顯著差異。而樂飛等[12]認為，經腋窩入路免充氣腔鏡下甲狀腺癌根治術治療的觀察組術中出血量（12.5±3.9）mL 少于接受頸前切口開放手術治療的對照組，手術時間（125±14）min、術后住院時間（4.9±0.8）d 均長于對照組，術后引流量（172±32）mL 多于對照組（P＜0.05）。本研究結果與上述研究結果相符?？紤]免充氣經腋窩腔鏡甲狀腺手術的所有操作都是在肌肉間隙解剖中操作的，在胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進入后，在頸前帶狀肌的深面進行游離，頸前區皮瓣無需分離，所以此區域的頸闊肌深面筋膜得以保留，術后頸前肌與皮瓣無粘連，能更好地保護頸部功能，避免產生頸前感覺異常及吞咽時皮膚聯動效應。故腔鏡組在術后頸前不適等并發癥上相對于開放手術組具有顯著優勢。當然，本研究由于時間限制，僅對患者開展近期隨訪，獲得結果均為患者近期的治療效果。由此對于各種手術方案的遠期療效及其安全性是否存在影響，尚缺乏數據支持。

綜上所述，以免充氣經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺癌，可明顯地減少患者術中的出血量，雖延長手術時間，但降低患者術后并發癥發生率。而與傳統開放單側甲狀腺癌根治術治療相比，并未增加術后的并發癥發生率與術后引流量，兩種手術對于患者的淋巴結清掃效果均較理想，免充氣經腋窩腔鏡手術以其頸部美容及較好的頸前功能保護效果彰顯其優勢。