卵巢動脈血流狀態的評價及中醫干預研究進展*

蒲榮鳳，白 俊，李 楠，陳 梅△

1 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000； 2 陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000

晚婚晚育現象的出現加之生活習慣、環境飲食等一系列因素的影響，卵巢儲備功能低下但有生育要求者數量呈逐年上升趨勢，故對卵巢功能的評估成為生殖醫學界的熱點問題之一。卵巢動脈血流動力學變化是反映卵巢功能狀態的重要指標［1］，其評價與生殖系統相關疾病密切相關。文獻表明中醫藥辨證論治、周期療法、針炙及中醫綜合在改善卵巢動脈血流狀態方面有臨床療效。現就卵巢動脈血流狀態的評價、中醫干預措施的研究進展進行綜述。

1 卵巢動脈血流狀態的評價現狀

1.1 評價指標卵巢動脈血供由卵巢動脈和子宮動脈的卵巢支吻合而成，卵巢動脈血流動力學指標的檢測有效手段為經陰道多普勒超聲。卵巢動脈血流指標包括搏動指數(pulsatility index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)、血流速度峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收縮期/舒張期流速比值（systolic phase/diastolic phase，S/D）。PI、RI、PSV、S/D 降低，表明卵巢血管阻力低，卵巢血流灌注好。PI、RI、S/D 升高，反映卵巢血流阻力高，灌注差。

1.2 評價意義卵巢動脈血流狀態的變化，能反映卵巢的功能活動和病理現象［2］。是月經不調、不孕、排卵功能障礙、卵巢儲備功能低下、卵巢早衰、未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）等疾病的研究指標之一。相關研究表明，卵巢動脈血流在月經周期正常的女性體內呈現出周期性變化特點，其血流情況與功能狀態呈正相關［3-4］。卵巢動脈血流灌注差，卵巢處于缺血缺氧狀態，不利于卵泡發育、激素分泌、優勢卵泡排卵。楊貴忠等［5］前瞻性研究證實，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）周期中，卵巢動脈血流與卵母細胞數量及成熟度關系密切。與排卵障礙者相比，排卵正常者卵巢動脈血流豐盛，隨卵泡生理周期呈動態變化趨勢，血流速度于排卵期達峰值，此后逐漸下降［6］。表明監測排卵期卵巢動脈血流狀態，利于觀察預測卵巢排卵情況。多項研究［7-9］指出，卵巢早衰及排卵障礙患者卵巢動脈血流變化特點為PSV、EDV 下降，RI、PI 升高，且與卵泡發育情況、卵巢激素水平相關。趙淑萍等［10］研究指出孕激素的生成有賴于黃體中形成大量新生血管以保證充足的血流量，表明卵巢動脈血流狀態與激素分泌相關。關于卵巢動脈血流監測所適用的年齡階段，有研究［11］表明卵巢動脈血流狀態不適合用于評價青春期女孩生殖器官的發育情況。相關研究［12-13］指出卵巢動脈血流狀態與原因不明性不孕相關。關于卵巢動脈血流能否用于評價體外受精-胚胎移植的妊娠結局，研究者們提出了兩種觀點，有關研究［14-15］指出卵巢基質動脈血流PSV、EDV 與卵巢反應性關系密切，但與妊娠結局的相關性未被證實。另有研究表明卵巢動脈血流有助于預測體外受精-胚胎移植結局［16-17］。

2 中醫干預措施

中醫認為腎為先天之本主生殖，脾為后天之源主運化，脾腎生理上相輔相成，病理上相互影響。若脾氣虛弱、脾陽不振則氣血化生失常，影響機體血液供應。腎藏精、主生殖功能有賴于脾化生氣血功能的正常發揮，脾陽不足可累及腎陽導致脾腎陽虛。故中醫治療多從脾腎入手。

2.1 中醫藥卵巢為生殖器官之一，與腎關系密切。卵子屬生殖之精，藏于腎，腎精充足是其生長發育的重要條件，其成功排釋賴于腎陽鼓動、沖任氣血調和、臟腑功能協調。劉奕［18］研究表明補腎中藥對卵巢儲備功能低下患者卵巢血流產生確切影響，故臨床改善卵巢動脈血流狀態多以補腎為大法，據患者證候體質因人制宜輔以養陰、活血、化痰祛濕、調理兼病之臟等。

2.1.1 滋養腎陰 楊帆［19］以卵巢儲備功能低下且中醫辨證屬陰虛火旺型患者為研究對象，對照組采用補佳樂聯合黃體酮治療，研究組在對照組基礎上口服復方左歸膠囊。治療后PI、RI、S/D 水平降低，且研究組變化更顯著，提示復方左歸膠囊可改善卵巢儲備功能低下患者卵巢動脈血流。蘆小娟等［20-21］的研究也得出相同結論。

2.1.2 補腎活血 樊健敏等［22］使用枸櫞酸氯米芬片與使用枸櫞酸氯米芬片聯合補腎活血方治療小卵泡排卵不孕癥。治療后兩組患者卵巢基質動脈PSV、EDV 均增加（P＜0.05），RI 降低（P＜0.05），且聯合用藥組上述指標改善更優（P＜0.05）。研究表明補腎活血湯能改善多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）排卵障礙性不孕患者的卵巢間質血流［23］。兼痰濕者，在注射促絨膜毛促性腺激素的基礎上使用地黃丸合芎歸二陳方，以補腎活血、健脾化濕，改善卵巢動脈血流效果明顯［24］。

2.1.3 調理兼臟 肝、脾與腎關系密切，“乙癸同源”，脾腎相互滋養，故辨證調理肝脾等兼病之臟尤為重要。腎卵湯由淫羊藿、女貞子、當歸、山萸肉、香附、黨參等組成，脾腎同補，使精血充足，沖任調和，在生殖領域運用廣泛。許海燕等［25］將排卵功能障礙患者隨機分為3 組，分別采用克羅米芬、人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）及腎卵湯干預，比較各組PI、RI 值。結果表明腎卵湯有助于恢復排卵障礙患者卵巢血流的周期性變化規律，在改善卵巢動脈血流方面有與克羅米芬、HMG 相似的作用。劉越等［26］研究指出腎卵湯聯合尿促卵泡素對卵泡成熟日的RI和PI下降幅度更大，對改善卵巢動脈血流效果更明顯。復方玄駒膠囊有補腎養肝、活血化瘀之功，可肝腎同調改善卵巢血流環境。黃彥妮［27］使用復方玄駒膠囊聯合枸櫞酸氯米酚與單用枸櫞酸氯米酚治療PCOS，發現聯用組在RI指數改善方面優于單用組，且在卵泡成熟日表現明顯。

2.1.4 溫經活血 寒主凝滯、收引，寒聚于內則血脈運行遲緩甚則凝滯。有研究［28］發現溫經湯治療實寒癥月經病患者卵巢血流信號豐富、清晰，易于探測，與治療前比較，卵巢動脈PSV 升高，PI、RI降低。白瑞［29］以136 例月經后期虛寒證患者為研究對象，對照組服用黃體酮膠囊，試驗組應用黃體酮膠囊聯用艾附暖宮丸，比較兩組患者治療前后卵巢動脈血流動力學變化。治療后兩組患者PSV提高，RI、PI下降且試驗組改善優于對照組。

2.1.5 周期療法 經期正常的女性陰陽氣血呈現周期性消長轉化，周期療法在防治婦科生殖疾病中具有重要意義。張曉南［30］觀察PCOS 不孕癥患者卵巢動脈血流動力學變化，對照組以克羅米芬聯合補佳樂治療，觀察組采用補腎化瘀法，方以六味地黃湯和四物湯，結合月經周期中的三個階段隨陰陽消長轉化立治。經前期予促黃體湯補腎助陽暖宮促孕；行經期予調經湯活血通經，重陽轉陰；經后期予促卵泡湯滋陰養血，補養肝腎。排卵時相中治療后觀察組患者卵巢PSV、EDV 明顯改善。許華云等［31］采用周期療法治療25 例PCOS 不孕，經后期或基礎體溫單相時以多囊方加減補腎通絡促排卵；經前期或基礎體溫雙相不典型時以育腎培元方加減育腎健黃體；月經期予四物調沖湯加減調經促來潮，治療后雙側卵巢動脈RI 及Vmax均改善。

2.2 針灸

2.2.1 普通針灸 輸卵管血供來自卵巢動脈分支，以此理論為基礎，有研究［32］選取輸卵管炎性阻塞性不孕癥患者120 例，比較調理沖任選穴（氣海、關元、中極、陰交、氣穴、四滿、中注）與常規不孕癥取穴患者卵巢動脈血流指標變化。治療后兩組卵巢動脈血流PI和RI數值均改善，治療組優于對照組。

2.2.2 溫針灸 吳飛華［33］以PCOS不孕患者96例為研究對象，西藥組以克羅米芬治療，聯合組以克羅米芬加溫針治療，選穴以百會、大椎、身柱、至陽、命門、腰陽關、腎俞為基礎，依據患者病情辨證用穴。治療后聯合組卵巢EDV 增加，PI、RI 下降。督脈入腦，且兩條支脈與腎經相通，故選穴以督脈為主，輔以溫腎助陽。另有研究［34］比較常規針刺與溫針炙對寒凝血瘀型繼發性閉經患者卵巢動脈血流的影響。治療后兩組患者卵巢動脈相關指標均不同程度改善，溫針炙組改善優于常規針刺組。

2.3 綜合治療余玲玲等［35］研究指出益精養腎孕子方聯合艾炙對PCOS 排卵障礙性不孕患者卵巢動脈血流動力指標改善效果優于口服枸櫞酸氯米芬片。魏冬梅等［36］將卵巢早衰患者隨機分成對照組和觀察組，對照組以激素替代療法加溫針炙治療，觀察組加用益坤調經湯。治療后觀察組卵巢動脈血流狀態指標改善優于對照組，表明針藥結合改善卵巢動脈血流狀態效果最佳。在針刺聯合補腎促排卵湯、HCG 改善卵巢血流動力治療LUFS前期研究的基礎上［37］，朱小娟等［38］輔以藥渣外敷，為中醫藥改善卵巢動脈血流狀態提供了新思路。

3 小結

生殖系統疾病與下丘腦-垂體-卵巢軸關系密切，卵巢作為卵泡儲備發育排卵的場所，受促性腺激素的調控產生激素、影響子宮內膜周期性變化，且其反饋作用對下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌起調控作用。卵巢動脈血流狀態與卵泡發育、卵母細胞數量質量、排卵、激素分泌、卵巢儲備相關，故卵巢動脈血流狀態的評價在月經病、不孕癥等生殖系統疾病的研究中具有重要意義。中醫認為腎主生殖，生殖系統疾病與腎關系密切，腎精腎陽與卵泡發育及排卵關系密切，故治療多以補腎為大法治本，在此基礎上辨證輔以活血、祛痰、化濕以治標，周期療法可充分發揮中醫藥靈活施治的特點。此外，針炙、溫針炙、針藥結合在改善卵巢動脈血流狀態方面均優于單純西藥干預，有利于彌補單純西藥治療帶來的激素拮抗、卵巢過度刺激等不良影響。

目前卵巢動脈血流狀態的研究仍存在以下問題：1）從研究方法看，關于卵巢動脈血流狀態評估臨床意義的研究多為育齡期女性的一般臨床觀察，缺乏隊列研究、雙盲對照研究及大樣本數據分析。2）從年齡層面看，卵巢動脈血流狀態的研究為育齡期女性，缺乏按照年齡分層的研究，青春期或圍絕經期女性卵巢動脈血流狀態評價的意義尚無可靠證據支撐。3）卵巢動脈血流狀態能否預測妊娠結局呈現出兩種對立的觀點，亟待進一步研究。