腰椎間盤突出癥的非手術療法研究進展*

蔡 毅，趙繼榮△，陳祁青，陳 文，趙 寧，薛 旭，馬 同，張天龍，楊 濤，李瑋農，張立存

1 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030； 2 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指由于腰椎間盤的退變與損傷，導致椎間盤纖維環破裂、髓核組織從破裂處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫發生充血、水腫等相關反應，引起腰腿疼痛，單側或雙側下肢麻木或放射痛等一系列神經癥狀的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。目前治療LDH 的方法分為手術治療和非手術治療，非手術治療因其簡單、方便、安全、療效可靠等優勢，成為LDH的主要治療手段，其中80%～90%患者可通過非手術方法改善癥狀［1］。現對近年來LDH非手術治療研究進展綜述如下。

1 治療方法

1.1 臥床休息臥床休息是西醫保守治療的基礎。研究表明，人在站位、坐位和臥位時椎間盤所受壓力不同，其中以臥位所受壓力最小［2］。同時要求患者睡臥的床為硬板床，因為軟床睡臥時易變形，從而加重腰部負重，硬質板床不易變形，且平臥位時因脊柱承受重量的減輕，椎間盤內壓可減少50%左右，有利于椎間盤回納及消除局部水腫，加速炎性反應消退［3-4］。ZENTNER 等［5］對322 名LDH 患者進行至少2 周的保守治療，發現49%的患者需要進一步手術治療，2 年隨訪125 例患者，其中93%的患者疼痛改善，運動功能恢復60%，感覺障礙恢復58%。陳義方等［6］將100 例非手術治療LDH 患者按臥床休息情況隨機分為臥床組和非臥床組，綜合治療3周發現，臥床組優良率（96.00%）、腰椎功能障礙恢復情況、疼痛改善情況均優于非臥床組（70.00%）（P＜0.05）。得出絕對臥床休息能改善腰椎功能障礙，緩解疼痛。然而長期臥床休息會使腰背肌力量下降，從而繼發骨質疏松、下肢靜脈血栓、肺栓塞、高血壓等疾病。因此，不建議將臥床休息做為LDH單獨、長期的治療方法。

1.2 牽引治療牽引治療因操作簡便，療效明顯，成為臨床最為常見的保守治療方法。主要作用原理是通過牽拉作用增大椎間隙，減輕椎間盤壓力，促使突出髓核回納，緩解神經根的壓迫刺激，減輕炎癥水腫。同時矯正脊柱及關節錯位，恢復正常力線，維持脊柱平衡穩定，緩解腰背肌肉痙攣，減輕對關節滑膜的擠壓，松解組織粘連，緩解患者腰腿疼痛及麻木癥狀［7-9］。KARIMI 等［10］對15例急性下腰痛患者行牽引治療，腰椎間盤突出大小和疼痛感減少，腰椎屈曲活動度改善。王荷琴［11］通過研究不同體位下牽引治療對LDH 療效的影響，發現無論牽引體位為仰臥位或俯臥位，均有較好療效，醫師應根據患者舒適程度選擇合適牽引體位。殷稚飛等［12］隨機對60例LDH患者進行分組并分別采用持續牽引和間歇牽引，發現均能緩解患者腰背痛，持續牽引效果更優。白金山等［13］將126 例LDH 患者隨機分組比較發現治療2 周后，多角度腰椎牽引組總有效率（93.7%）高于常規電動間歇牽引（85.7%）（P＜0.05）。兩組視覺模擬量表評分（visual analog scale，VAS）及腰椎生理曲度值比較差異有統計學意義（P＜0.05）。表明多角度腰椎牽引能通過矯正腰椎曲度恢復腰椎生物力學結構，改善LDH 患者的活動能力及腰腿痛。牽引治療雖效果顯著，但有嚴重高血壓、心臟病、結核、腫瘤或腰椎滑脫及中央型腰椎間盤突出患者不宜采用，以免加重病情［14］。

1.3 針灸治療針炙是祖國醫學的重要組成部分，《華佗別傳》載：“躄不能行，炙處夾脊一寸上下行，端直均調如引繩也。”《素問·刺腰痛論篇》載：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中。”針炙可有效緩解腰部肌肉痙攣，減輕神經根水腫，從而緩解脊神經壓迫刺激，對于改善腰部疼痛、肢體麻木、乏力等癥狀有效果［15-17］，可提高患者生活質量。江海燕等［18］整理了近5 年內針炙治療LDH 相關臨床文獻選穴規律，發現選穴多以足太陽膀胱經、足少陽膽經、督脈為主，腧穴以環跳、委中、腰夾脊、陽陵泉、腎俞等為主，臨床療效確切。王雷等［19］將80例LDH患者隨機分為對照組和治療組，結果顯示對照組行常規針刺總有效率為87.5%，治療組基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論，在常規針刺選穴上增加項背部腧穴，總有效率為95.0%。對于針炙治療LDH，臨床除毫針針刺外，常配合電針、溫針炙、針刀等多種療法。王延玲［20］認為與普通針刺相比，溫通針法、電針療法治療LDH 療效更顯著。譚克平等［21］將112 例患者隨機分為兩組，對照組采用常規西藥治療，觀察組采用針藥聯合治療，結果顯示，觀察組總有效率（89.29%）高于對照組（71.43%），丙二醛（malonaldehyde，MDA）和血漿血栓素β2含量觀察組低于對照組，而超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平高于對照組（P＜0.05），得出針炙聯合中藥主要通過降低血清細胞因子、MDA、血漿血栓素β2以及提高SOD水平來治療LDH。

1.4 手法治療手法在骨傷科治療中占有重要地位，《醫宗金鑒·正骨心法旨要》記載：“手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。”手法治療LDH 可有效緩解肌肉痙攣、消除水腫、調節腰椎小關節錯位促使突出的髓核在負壓環境下回納，從而改變突出物與神經根的位置關系，減輕病變部位神經根刺激及壓迫。李鵬飛等［22］通過分析文獻發現運用推拿手法治療LDH 無論長期或短期均可改善患者疼痛癥狀及腰椎功能。MCMORLAND等［23］將40名LDH引起的神經根疾病患者隨機應用手術顯微椎間盤切除術或標準脊柱手法治療。隨訪1 年顯示，兩組療效無明顯差異（P＞0.05）。劉再高等［24］將68例LDH患者隨機分為觀察組與對照組，分別給予脊柱推拿結合slump-拉伸運動治療和牽引治療，治療4周后發現觀察組VAS評分低于對照組，JOA 評分和SLR 角度評分優于對照組，該治療方法臨床療效確切且安全。

1.5 物理治療物理療法是臨床治療LDH 廣泛應用的一種輔助治療方法。具有改善微循環、消除神經根水腫、解除肌肉痙攣、緩解疼痛的作用。主要包括中藥熱敷、超聲波、中頻電療、超短波、中醫定向透藥、紅外線、石蠟療法等。周蘇［25］將LDH患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用超短波并加藥物離子穴位導入治療，對照組采用單純超短波治療，治愈率觀察組為91.00%，對照組為68.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。劉穎等［26］采用2 種或2 種以上物理療法治療青年LDH 患者18 例，治療4 周后總有效率為72.22%，患者JOA 評分高于治療前（P＜0.05），可見綜合運用物理療法能較快消除局部炎癥、加速感覺和運動功能恢復，從而緩解疼痛癥狀，改善腰椎功能。

1.6 藥物治療藥物治療LDH 是臨床常用方法，以抗炎鎮痛、脫水消腫、營養神經為主。首健民［27］研究發現針刺配合非甾體抗炎藥治療LDH 所致坐骨神經痛，可緩解疼痛。林紅等［28］對合并足下垂的LDH 患者進行分組，以鼠神經生長因子聯合甲鈷胺為治療組36例，對照組應用甲鈷胺40例。治療后1、4、12 周及12 個月時VAS 評分治療組低于對照組（P＜0.05）。各時間點治療組感覺功能和肌力改善有效率均優于對照組（P＜0.05）。表明鼠神經生長因子聯合甲鈷胺不僅能緩解坐骨神經痛，還能有效促進神經功能恢復。此外臨床還常用一些脫水消腫劑，如甘露醇醇或激素類藥物，比如地塞米松聯合甘露醇，具有利水、抗炎療效，消除受壓神經根水腫以及局部炎性反應，達到緩解腰腿疼痛的目的［29］。

中藥治療也是臨床常用的治療手段之一，中藥治療主要分為內服與外用。LDH 屬中醫學“腰痛”“腰腿痛”和“痹癥”等范疇。主要辨證為血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛。楊衛華［30］臨床對19 例肝腎虧虛型LDH 患者應用獨活寄生湯加減治療，有效率為94.74%。孫凱等［31］通過文獻分析，系統評價身痛逐瘀湯治療LDH 的臨床療效，得出身痛逐瘀湯在改善疼痛方面效果優于腰痛寧膠囊和雙氯芬酸鈉緩釋片，且不良事件發生較少。張家富等［32］對80例寒濕痹阻型LDH患者分為觀察組和對照組，分別予除痹止痛湯及布扶他林緩釋片治療。3 周后發現觀察組總有效率較高（P＜0.05）。常用的中藥外用主要包括中藥熱敷、熏蒸、離子導入等，主要起促進血液循環、松解局部粘連、減輕神經根水腫、抑制炎癥反應，改善患者疼痛的作用。郭龍恩等［33］對143例寒濕血瘀、濕熱阻絡的LDH患者分別用腰痛熱敷散Ⅰ號及腰痛熱敷散Ⅱ號連續治療14天，總有效率為97.90%。甘肅省名中醫趙繼榮主任醫師［34］使用熥敷合劑（主要成分：伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮20 g，紅花30 g，木瓜20 g，威靈仙20 g，川花椒15 g，制川烏藥30 g，制草烏藥30 g）外敷輔助治療LDH，取得良好效果。可見，中藥治療本病主要起補肝腎、祛風濕、通經絡、活血止痛的作用，與常用辨證證型血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛基本一致。

1.7 綜合治療近年來，隨著學者們對LDH 病因病機的不斷深入認識，聯合多種中醫治療手段的綜合療法治療LDH 的臨床療效被越來越多的學者證實。趙繼榮等［34］報道，LDH 患者口服杜仲腰痛丸聯合熥敷合劑熱敷，4 周后總有效率達89.4%。該團隊另一報道［35］，經皮激光汽化減壓術聯合脊柱調衡手法及熥敷合劑治療LDH 臨床療效滿意。湯杰杰等［36］將127 名LDH 患者隨機分為觀察組和對照組，對照組予普通針刺治療，觀察組在對照組基礎上聯合正骨推拿治療，2 周后觀察組總有效率（92.18%）高于對照組（79.37%），兩組VAS 和JOA評分均改善，觀察組改善幅度高于對照組（P＜0.05），得出針炙聯合正骨推拿能改善LDH 患者下肢感覺障礙，減輕患者疼痛感。譚克平等［37］證明LDH 經針炙聯合中藥能降低血清細胞因子、MDA、血漿血栓素β2以及提高SOD 水平，能減輕患者疼痛癥狀，有效改善腰椎功能活動。

2 結語

目前多數學者普遍認可的LDH 疼痛機制主要包括：機械壓迫機制、自身免疫反應機制、炎癥化學性刺激機制。非手術療法主要通過臥床休息、牽引、針炙、手法、物理治療、藥物治療及綜合療法改善局部組織微循環、消除神經根水腫、解除肌肉痙攣、糾正小關節紊亂、調節腰椎力學平衡、緩解腰腿疼痛及麻木癥狀。多數國內外文獻報道，兩種或兩種以上保守療法聯合應用臨床療效優于單一療法。中西醫結合的綜合治療方式不僅能提高LHD 臨床療效，還因其簡單、安全、高效及易被患者接受的特性成為多數患者的首選。但現有研究大多集中在臨床觀察方面，缺少基礎及機制研究且臨床療效評定標準不統一，難以橫向比較各種非手術療法的優劣，今后當制定統一的療效評定標準，采用大樣本、多中心、多學科聯合研究，加強發病機制理論研究，為臨床預防和治療LDH 提供理論參考及借鑒。