改良Roux-en-Y消化道重建在胃癌全胃切除術中的臨床應用研究

喻 晶,李 敏,覃相志,龔 磊,田云鴻,印隆寬,王 瑋,白翔宇,樊文海,王 攀△

(1.川北醫學院附屬南充市中心醫院胃腸疝外科,四川南充 637000;2.川北醫學院附屬醫院胃腸外科,四川南充 637000)

胃癌的發病率和致死率在我國均高居第3位[1],有關胃癌的防治一直是研究熱點。相關指南提出,手術治療仍是胃癌患者的主要治療手段之一[2-3]。臨床中能接受手術治療的胃癌常見于為食管胃結合部癌、胃體部癌或彌漫型胃癌,全胃切除才能達到有效治療,故全胃切除術后的消化道重建術式選擇備受關注,其中以Roux-en-Y吻合術式最受外科醫生青睞[4]。本研究在Orr式、Uncut式Roux-en-Y的基礎上設計了改良Roux-en-Y吻合術式,回顧性分析行以上3組消化道重建術式的胃癌患者臨床資料,評估患者術后療效,指導進一步的臨床實踐,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年9月收治于川北醫學院附屬南充市中心醫院和川北醫學院附屬醫院行腹腔鏡胃癌D2根治術(全胃切除)145例患者作為研究對象,其中男118例,女27例。根據手術采用的不同術式,將其分別納入Orr組(n=54)、Uncut組(n=48)、改良組(n=43)。納入標準:(1)術前影像學、內鏡檢查診斷為胃癌,經活組織檢查確診;(2)術前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[5];(3)患者腫瘤狀態評分(Zubrod-ECOG-WHO評分標準)≤2評分,以及Karnofsky功能狀態評分標準評分≥70分;(4)術前患者均未接受新輔助化療、放療、免疫治療、靶向治療等其他特殊治療;(5)結合術前檢查、術前討論評估患者可耐受腹腔鏡手術,均簽署腹腔鏡手術知情同意書;(6)手術腹腔鏡器械來自同一廠家;(7)所有病例保留完整的臨床資料和完成正常隨訪。排除標準:(1)年齡≥80歲或重度營養不良;(2)既往有腹腔手術史;(3)術前臨床分期為Ⅳ期或術前影像學檢查提示肝、腹膜、肺等鄰近器官侵犯轉移;(4)術前接受新輔助化療、放療、免疫治療、靶向治療等其他特殊治療;(5)合并嚴重心肺腦腎等相關疾病;(6)存在腸梗阻或行急診手術、中轉開腹;(7)術后行腹腔熱灌注化療。收集患者術前、術后的臨床病例資料,并定期隨訪,隨訪期為6個月。術前相關檢查包括:血液常規、血液生化、凝血指標、腫瘤標志物、胸部X線片、心電圖、肺功能、全腹部彩色多普勒超聲、心臟彩色多普勒超聲、全腹部平掃+增強CT(必要時行PET-CT)。根據術前相關檢查排除手術耐受差的病例,以及術后隨訪失訪患者。3組患者在性別、年齡、cTNM分期、腫瘤病理分型、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結轉移等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1Orr組治療方法

采用Orr式Roux-en-Y吻合:(1)距屈氏韌帶約15 cm處切開空腸系膜,結扎切斷血管弓,游離遠端空腸,用直線型切割吻合器切斷空腸,上提遠端空腸與食管用圓形吻合器行端側吻合;(2)斷端用切割吻合器釘倉閉合,距吻合口下方40～50 cm行空腸-近端空腸斷端的側-側吻合;(3)斷端用切縫閉合;(4)各吻合口用絲線間斷、全層包埋。

1.2.2Uncut組治療方法

采用Uncut式Roux-en-Y吻合:(1)距屈氏韌帶約65 cm空腸開窗埋置適當型號圓形吻合器抵釘座,距屈氏韌帶約15 cm空腸開窗向近端伸入吻合器,在距屈氏韌帶約8 cm空腸出頭完成空腸側側吻合;(2)向近端伸入圓形吻合器,在距屈氏韌帶20 cm空腸處出頭,與食管完成端側吻合;(3)用切縫閉合開窗處,兩根7號(1-0)線在距屈氏韌帶15 cm空腸處縫扎;(4)各吻合口均用絲線間斷包埋。

1.2.3改良組治療方法

采用改良Roux-en-Y吻合:(1)距屈氏韌帶65～70 cm處埋置適當型號圓形吻合器底釘座,距屈氏韌帶約15 cm空腸處開窗,置圓形吻合器行近端空腸(距屈氏韌帶約6 cm空腸)-空腸(距屈氏韌帶65～70 cm空腸)側-側吻合;(2)使用圓形吻合器行空腸(距屈氏韌帶約18cm空腸)-下段食管為側端吻合;(3)用直線型切割吻合器于開窗處腸管行切斷閉合;(4)各吻合口均用絲線間斷包埋。

1.3 觀察指標

消化道重建時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間、術后住院時間、住院總費用、術后體重增加量、血紅蛋白和近、遠期并發癥發生情況等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者圍手術期指標比較

3組在術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間、術后住院時間、住院總費用等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。Orr組手術時間、消化道重建時間、術后住院時間均長于Uncut組和改良組(P<0.05),改良組消化道重建時間、手術時間均短于Orr組和Uncut組(P<0.05),見表2。

表2 3組患者圍手術期指標比較

2.2 3組患者術后近、遠期并發癥發生情況比較

Uncut組和改良組近期并發癥發生率均低于Orr組(P<0.05),但Uncut組和改良組近期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05);改良組的遠期并發癥發生率均低于Orr組和Uncut組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3、4。

表3 3組患者術后近期并發癥發生情況比較[n(%)]

表4 3組患者術后遠期并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 3組術后營養狀況比較

Uncut組術后1個月體重下降值低于Orr組和改良組,但術后3、6個月,改良組體重下降值低于Orr組和Uncut組,差異均有統計學意義(P<0.05);Orr組術后1、3個月血紅蛋白水平低于Uncut組和改良組(P<0.05),但術后6個月3組患者血紅蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05);3組術后1、3、6個月的血清總蛋白、血清白蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 3組患者術后營養狀況比較

3 討 論

隨著胃癌患者的綜合治療水平、精準醫療和快速蘇康復外科的發展,胃癌患者的訴求已從延長生存時間上升到更高質量的生活層面。Roux-en-Y吻合手術安全性高,操作簡便,術后并發癥少,能較好地契合胃的部分功能[6-7]。目前Roux-en-Y術式的研究熱點主要集中于是否保留十二指腸路徑、儲袋的構建、是否切斷空腸等方面,但還無法形成統一和系統的意見。本課題組總結分析Roux-en-Y吻合的發展,結合腔鏡器械的運用,設計出改良Roux-en-Y術式,臨床應用后效果理想。

傳統觀點認為,保留食物通過十二指腸才符合正常的腸道生理活動,然而實踐發現諸多弊端,出現堿性反流性食管炎、餐后消化道癥狀、傾倒綜合征等[8-10]。全胃切除后導致賁門缺失,而十二指腸起搏細胞所產生的逆蠕動波促使食糜和混合的膽汁返入食管,引起食管炎和消化道不適。有文獻報道,保留十二指腸路徑在改善長期營養狀況方面與Roux-en-Y吻合比較無明顯差異[8,10],因此本課題組考慮十二指腸路徑理論并非理想消化道重建術式的必要條件。本研究結果顯示,改良組堿性反流性食管炎、滯留綜合征、腸梗阻、腹瀉等并發癥發生率均較低。然而,3組中均有患者出現膽管結石,這是因為食物未通過十二指腸,進而缺乏縮膽囊素,導致膽結石的發生。因此,推測行全胃切除術時同時聯合膽囊切除或許有助于降低膽結石發生率,不過這有待開展動物實驗做進一步研究。

本研究中,3組均在食管和空腸吻合口構建儲袋,Orr組為離斷空腸后的遠端空腸構建5 cm以內的儲袋,有學者稱其“理想儲袋”[11]。Uncut組的儲袋為輸入袢空腸阻斷后構建而來,但采用縫線阻斷,偶有發生輸入袢再通[12],繼發堿性反流性食管炎或傾倒綜合征。雖然采用不帶切割作用的直線型閉合器能減少其發生,但也會增加患者的經濟負擔[13]。改良組儲袋長3 cm,能有效緩解食物經過食管空腸吻合口時的壓力,同時在食物由遠端輸出袢反流時起到“虹吸作用”,有效抗反流[14]。Orr組的儲袋由于殘端缺失部分腸系膜牽力,所具有的負壓虹吸作用減弱,抗反流效果不如改良組。研究表明,儲袋的長短和抗反流效果呈正比,但儲袋過長會提高滯留綜合征發生率[15-18],本研究中的3組患者儲袋均不長。本研究中,改良組反流性食管炎發生率較Uncut組明顯減低,這可能是因為Uncut組近端空腸未完全離斷,處于逆蠕動狀態或阻斷后再通,而改良組的空腸儲袋幾乎處于水平狀態。

早期Roux-en-Y吻合的術式均有離斷空腸的步驟,但后續研究證實食管空腸吻合口漏的主要原因是吻合方式,如食管空腸的端-端吻合發生吻合口瘺和狹窄概率明顯高于端-側吻合[19]。本研究中, 改良組1例患者近期出現食管-空腸吻合口漏(A級漏),患者無明顯癥狀,腹腔引流管中無膽汁樣引流物,表明無堿性反流,從而促使漏口在保守治療的情況下獲得了愈合機會。反流性食管炎較重的患者往往會出現吻合口潰瘍,這是由反流的膽汁等堿性液體腐蝕所致。因此,Orr組抗反流效果較差,吻合口潰瘍發生率明顯高于改良組(P<0.05)。此外, Orr組術后腸梗阻發生率明顯增高,這是因為Orr組在離斷空腸后,相繼出現一定的缺損系膜,若術中未完全封閉這些系膜缺損,可能導致腸梗阻、內疝、腸扭轉等并發癥的發生[20-23]。而改良組僅離斷開窗處一小段空腸,無系膜缺損,既達到阻斷十二指腸帶來的逆蠕動堿性反流,也避免了缺損系膜所帶來的相關風險。Uncut Roux-en-Y術式中使用不帶切割作用的直線型閉合器,其臨床實用價值已得到證實[24-29],但大多在遠端胃癌根治術中應用,在全胃切除術中的應用尚缺乏高質量循證醫學依據。本研究中,改良組消化道重建時間、手術時間均短于Orr組和Uncut組(P<0.05),這與Orr組和Uncut組操作步驟復雜、繁多有關。在臨床療效上,改良組和Uncut組具有相近的安全性,近期并發癥發生率均低于Orr組(P<0.05)。

術后營養狀況方面,Uncut組術后1個月體重下降值低于Orr組和改良組,但術后3、6個月,改良組體重下降值低于Orr組和Uncut組,差異均有統計學意義(P<0.05);Orr組術后1、3個月血紅蛋白水平低于Uncut組和改良組(P<0.05),但術后6個月3組患者血紅蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05);3組術后1、3、6個月的血清總蛋白、血清白蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明,改良組患者術后具有Uncut組相當的營養狀態,但產生以上結果的具體機制有待進一步探索。

綜上所述,改良Roux-en-Y吻合既保留了傳統Roux-en-Y安全、簡便、減少堿性反流的優點,同時也能縮短手術時間,減少并發癥發生,適合現代快速康復外科和精準醫療的發展趨勢。