自體富血小板血漿聯合關節鏡下清理術治療半月板損傷合并膝關節炎的療效

吳駟東,楊 杰,徐 揚△

江蘇省常州市武進人民醫院:1.手足外科;2.骨科,江蘇常州 213000

半月板損傷是一種常見的損傷,每年發病率高達60/100 000～70/100 000。損傷會干擾半月板的重要功能[1],并且增加患膝關節炎的風險[2]。在40歲以上的患者中,與創傷性關節炎相反,半月板性損傷通常與骨關節炎有關[3]。關節鏡下選擇性清理術是治療半月板損傷伴膝關節炎的常用術式,但在退行性半月板撕裂患者中改善膝關節疼痛和功能的作用有限,可能是因為在清理損傷組織過程中滑液丟失[4]。富血小板血漿是一種自體血液制品,主要包含濃縮的血小板和生長因子。生長因子可促進局部血管生成,調節炎癥反應,抑制分解代謝酶和細胞因子,將局部干細胞和成纖維細胞募集到受損部位,并誘導附近健康的細胞產生更多數量的生長因子[5]。目前有證據表明,富血小板血漿可以修復軟骨缺損,緩解骨關節炎癥狀、增強關節功能,并且具有可接受的安全性[6-8]。本文主要研究自體富血小板血漿聯合關節鏡下清理治療半月板損傷合并膝關節炎的療效,為臨床提高半月板損傷合并膝關節炎的療效提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月本院骨科收治的92例半月板損傷合并膝關節炎患者作為研究對象,其中男49例,女43例;平均年齡(62.29±11.14)歲;平均病程(6.07±2.34)年;左、右、雙側分別為 34、30、28例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組各46例。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核通過。納入標準:(1)經磁共振成像[MRI(圖1)]或X線片(圖2)檢查顯示半月板損傷合并膝關節炎;(2)保守治療失敗;(3)就診時關節疼痛,內側或外側關節的主觀疼痛至少持續3個月。排除標準:(1)彌漫性膝關節疼痛;(2)既往膝關節手術史;(3)術前6周內使用過可的松或玻璃酸鈉進行治療;(4)5年內發生過惡性腫瘤;(5)存在精神障礙、凝血功能障礙或感染性疾病;(6)處于妊娠期或哺乳期;(7)有手術禁忌證和麻醉劑過敏史。

圖1 術前MRI檢查顯示半月板損傷合并膝關節炎

圖2 術前X線片檢查顯示半月板損傷合并膝關節炎

1.2方法 對照組患者進行關節鏡下清理治療,觀察組患者在進行關節鏡下清理治療同時將自體富血小板血漿與激活劑制成的凝膠(PRP凝膠)縫合于損傷區域。PRP凝膠的制備方法參照文獻[7]。在術前和完成1個療程后1周采集兩組患者外周血3 mL,1 600× g離心20 min后分離血清,檢測紅細胞沉降率(ESR)、血紅蛋白、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、轉化生長因子(TGF)-β和血清P物質(SP)水平。另外,比較兩組患者術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月疼痛量表評分(VAS評分)、膝關節損傷和骨關節炎結果評分(KOOS評分)[9]、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分[10]及Lysholm膝關節評分[11];比較兩組患者隨訪1年內的并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術前和術后血清指標水平比較 兩組患者術前ESR、血紅蛋白、hs-CRP、TGF-β和SP水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后ESR、血紅蛋白、hCRP和SP水平均明顯低于術前,TGF-β水平明顯高于術前,且觀察組各項指標改變幅度均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前和術后血清指標水平比較

2.2兩組患者各時間點VAS、KOOS、WOMAC評分和Lysholm膝關節評分比較 兩組患者術后6個月和術后12個月VAS和WOMAC評分均明顯低于術前,KOOS評分和Lysholm膝關節評分均明顯高于術前,差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組患者術后3個月、術后6個月和術后12個月VAS和WOMAC評分均明顯高于觀察組同時間點,而KOOS評分和Lysholm膝關節評分均明顯低于觀察組同時間點,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點VAS、KOOS、WOMAC評分和Lysholm膝關節評分比較分)

2.3兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(χ2=2.962,P=0.158),見表3。兩組患者均未發生切口血腫、下肢深靜脈血栓及關節內感染等并發癥。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

半月板作為膝關節的重要組成部分之一,具有緩沖、協調關節運動、保護軟骨、營養軟骨等作用。半月板損傷后,除邊緣部分的損傷可自行修復外,破裂的半月板并不能自行修復,需要進行必要的治療以恢復膝關節功能[12]。目前,膝關節鏡半月板修復術是治療半月板損傷的有效手段,具有創傷小、術后恢復快等優點。雖然膝關節鏡半月板修復術創傷小,但進行手術時仍不可避免地會對關節內的滑膜等骨組織造成創傷,影響滑膜再生出半月板,進而影響患者術后膝功能恢復[10]。

富血小板血漿是由多種細胞因子和生長因子組成的復合體,具有激活和加速傷口修復的潛力,還可增加內源性透明質酸合成[5]。有研究指出,自體富血小板血漿分離回輸能有效保證血小板活化狀態和功能,降低血液黏度,保證凝血功能穩定,提高血紅蛋白水平[13]。在本研究中,雖然兩組患者治療后血紅蛋白水平均明顯低于術前,但聯合自體富血小板血漿治療可明顯減少血紅蛋白,提示關節鏡下清理術聯合自體富血小板血漿治療可明顯改善半月板損傷伴膝關節炎患者術后的血紅蛋白水平。有研究表明,關節鏡清理術聯合自體富血小板血漿治療可降低骨關節炎患者hs-CRP水平,改善膝骨性關節炎患者關節腔內的炎癥反應狀態[14],與本研究結果一致。錢衛倫[15]的研究表明,膝關節骨性關節炎患者關節腔注射玻璃酸鈉可明顯改善ESR。本研究觀察到,自體富血小板血漿對半月板損傷伴膝關節炎患者ESR的改善,可能是由于富血小板血漿能促進內源性透明質酸合成的作用[5]。本研究還觀察到自體富血小板血漿對提高患者術后TGF-β水平和降低SP水平的作用,TGF-β水平升高有利于加速傷口愈合[16],SP水平降低進一步表明炎癥反應減輕[17]。ESR、血紅蛋白、hs-CRP、TGF-β和SP水平的改善進一步說明,自體富血小板血漿的補充可以改善膝關節腔內的平衡,減輕炎癥反應。

對術后膝關節功能的評估結果顯示,關節鏡下清理術可降低半月板損傷伴膝關節炎患者的VAS和WOMAC評分,提高KOOS評分和Lysholm膝關節評分,這與膝關節鏡手術目前的治療效果相符[18-19]。一項富血小板血漿與透明質酸治療膝骨關節炎療效比較的Meta分析結果顯示,與透明質酸比較,富血小板血漿治療膝骨關節炎更能緩解患者疼痛,促進其關節功能恢復[20]。齊瑋等[21]研究表明,對陳舊性內側半月板桶柄樣撕裂進行適當松解仍可縫合修復,聯合富血小板血漿注射有利于陳舊性半月板縫合修復后愈合。本研究結果表明,在進行關節鏡下清理術時聯合自體富血小板血漿治療可進一步改善VAS、WOMAC、KOOS評分及Lysholm膝關節評分這些指標,由此表明自體富血小板血漿聯合關節鏡下清理術治療可進一步降低半月板損傷伴膝關節炎患者的疼痛程度,促進患者膝關節功能恢復。另外,本研究結果表明,兩組在術后1年內引起的并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),這與秦漢等[22]的研究結果相符。

綜上所述,自體富血小板血漿聯合關節鏡下清理治療可改善半月板損傷合并膝關節炎患者的炎癥反應狀態,減輕患者疼痛,促進其膝關節功能恢復,并且不增加并發癥發生率。