基于臨床業務的單病種質控及管理系統的設計與實現

王 森，王 瑞，孟青慧，張小葉

（山西白求恩醫院/山西醫學科學院/同濟山西醫院/山西醫科大學第三醫院信息中心，山西 太原 030032）

我國自2009 年開始推行單病種質量管理與控制工作，目的是通過監測和管理單個疾病的診斷、治療和護理過程，提高醫療質量和安全，減少醫療差錯和事故的發生[1]。2020 年7 月，國家衛生健康委發布的《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》明確單病種質控是提升醫療質量的重要手段和切入點，要求對覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經系統疾病、呼吸系統疾病及兒童白血病等嚴重危害人民群眾健康的51 個病種，從質量控制、資源消耗兩個維度診療過程中的質量監測信息項按要求上報，便于為相關部門進一步擴展單病種質控工作提供了參考[2]。利用信息技術開發單病種質控及管理系統既可以提高臨床填報效率，滿足國家政策要求，又可以對醫院單病種指標進行指控追蹤、提升醫院醫療質量[3]。為此，我院設計實現了基于臨床業務的單病種質控及管理系統，現將系統建設情況總結如下。

1 需求分析

1.1 政策需求 為持續提高三級公立醫院績效考核工作精細化水平，國家衛生健康委辦公廳2023 年2月印發的《國家衛生健康委辦公廳關于印發國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2023 版）的通知》中指標10 為單病種質量控制，對單病種的例數、平均住院日、次均費用、病死率進行考核[4]；《三級醫院評審標準（2022 年版）》要求加強單病種質量管理與控制工作，促進醫療質量精細化管理[5]。

1.2 管理需求 建立本院單病種管理的指標和質量參考標準體系，我院作為綜合型三家醫院，開放床位3200 張，設立臨床科室40 余個，年出院病例8 萬余例。對于單病種的管理不但可以有效地保證醫療質量[6]，提高醫療水平[7]，而且能夠節約醫療資源，降低患者次均費用[8]，更好的應對醫保支付改革[9]。

1.3 業務需求 我院每年需要上報的單病種病歷高達1 萬余例，由于臨床信息在醫院內網系統，且分布在不同的系統中[10]。國家單病種質量監測平臺部署在外網端，上報過程中醫生不但需要查閱多個內網系統的資料[11]，還需抄錄到外網端填報，導致臨床醫生上報平均時間在50 min 左右。為了提高上報效率，醫院決定采用信息系統輔助上報，本系統采用前置機模式，將外網的填報系統增加邏輯判斷后加入內網系統，臨床醫生填報結束后由醫院統一上報國家平臺。

2 系統架構與功能

2.1 整體設計 系統基于SOA 架構模型，采用JAVA語言開發，數據庫使用MYsql 數據庫，整體架構采用BS 模式開發，客戶端支持IE、Chrome、Firefox、Safari 等主流瀏覽器。系統共用到服務器4 臺，分別為內網應用服務器、內網數據庫服務器、內網前置機、外網前置服務器，4 臺服務器都用虛擬機提供，其中3 臺內網服務器使用Windows 操作系統，外網前置機采用Linux 操作系統；網閘1 臺，可以對醫院現有網閘復用。系統整體業務流程見圖1。

圖1 業務流程圖

2.2 數據流設計 系統需要和各業務系統集成，在各個業務系統產生數據時，推送至單病種質控管理系統，按單病種要求清理轉換后存入數據庫，系統根據臨床診斷與51 個需要上報的病種進行匹配，并推送上報病例，臨床醫生上報病例時先對已經獲取的臨床數據進行核實，確認無誤后上報科室，科室單病種管理員審核無誤后上報醫院，醫院總管理員確認無誤后上報國家單病種質控平臺，見圖2。

圖2 數據流程圖

2.3 數據集成 醫院目前已經建立了相對完善的醫療集成引擎，所以所有臨床數據的獲取都通過集成平臺對接。從業務系統采集到的數據，經過清洗、梳理、轉化，分為14 類，分別存入CDR Medical Record（住院病案首頁）、CDR Be Hospitalized（入院記錄）、CDR Blood Transfusion（輸血記錄）、CDR Check（檢驗記錄）、CDR Cs（剖宮產記錄）、CDR Daily（日常病理記錄）、CDR Inpatient Orders（住院醫囑）、CDR Operation（一般手術記錄）、CDR Preoperative Summary（術前小結）、CDR Prescription（西藥處方）、CDR Test（檢驗記錄）、CDR Vaginal Delivery（陰道分娩記錄）、CDR Transfert Dept Record（轉科記錄）、CDR Diagnosis（診斷）14 張具體的表中。

2.4 模塊設計 根據國家對單病種上報的要求，系統大致分為填報、審核、上報、后臺管理4 個模塊，見圖3。

圖3 模塊設計

2.4.1 填報模塊 該模塊細分為患者視圖界面和業務填報界面，當進入患者視圖進行填報時，系統根據集成的臨床診斷和主要操作與51 個病種要求的診斷與操作自動匹配，主動推薦適宜的上報病種，其中未推薦的患者，醫生可以選擇某個病種進行主動上報。當醫生選擇某一具體的患者后，系統根據病種模板要求的內容在數據庫拉取經過清洗、轉換的數據，作為默認數據填入模板。填報界面按照國家規定的填報模板，再加入邏輯判斷后生成；頁面左側列出填報的節點，右側展示具體的填報頁面，填報醫生在此頁面對默認數據進行核查，確認無誤后可以校驗、審核提交，也可以查看填報要求及對填報內容暫存。填報醫生可以在已填報界面查詢每條填報記錄的狀態。

2.4.2 數據審核 根據醫院實際情況需求，數據審核分為科室審核和院級（醫務處）審核兩個級別。當填報醫生提交填報記錄后，科室單病種管理員登錄系統可以在數據審核界面看到當前所在科室全部已經上報的單病種記錄，科室單病種管理員需要對上報的記錄規范性及上報要求進行檢查，根據檢查結果作出決定，如果符合要求則通過并提交醫院進行審核，如果不符合要求則填寫原因并回退給填報人員修改并再次填報。院級管理員登錄系統后可以查看全院已經通過科室審核的單病種病歷，院級管理員根據情況進行審核或者駁回。

2.4.3 上報 在上報界面，院級管理員或者上報人員（權限點控制）可以對經過院級管理員審核的病歷通過前置機上報至國家單病種質控平臺，并接收國家單病種質控平臺的反饋信息，形成閉環。此模塊除了上報，還集成了簡單的統計分析功能，提供科室和醫院兩級的統計分級，分別從診斷質量、治療質量、經濟、效率等4 個維度分析各個單病種的“出入院診療符合率”“手術診斷前后符合率”“抗菌藥物使用天數”“治愈率”“平均住院日”“平均住院費用”等數據指標。

2.4.4 后臺管理 后臺管理分為個人管理、用戶管理、科室管理、單病種模板管理。個人管理維護與登錄用戶相關的一些資料；用戶管理和科室管理主要是維護目前系統所有用戶和科室，由于我院實現了主數據集成管理，所以這兩項數據都是同步主數據系統；單病種模板管理主要是對每個要求上報的單病種模板進行維護。

2.5 系統部署 系統開發完成，通過測試后，進入了部署環節。部署分兩部分：一是根據軟件要求安裝數據庫軟件及應用軟件，并根據國家單病種平臺要求對前置機部署；二是對臨床計算機進行測試部署。部署后再進行現場測試，分別對數據獲取、填報、審核、上報界面及業務邏輯進行測試。

2.6 信息安全 為了兼顧更多醫院的上報需求，國家單病種質量管理與控制平臺運行于互聯網平臺，我院為了方便醫生上報，上線的單病種質控及管理系統部署在醫院內網環節中，為了達到安全互聯的目的，采用了內網前置機+網閘+外網前置機的模式。病歷上報時，先按模板格式組裝好上報數據，放置于內網前置機，內網前置機上的數據通過網閘被輸送至外網前置機中的特定目錄，外網前置機對接國家單病種質量管理與控制平臺。

3 系統應用效果

經過前期的的需求調研、開發、測試工作，在醫務處的配合下，我院順利上線了單病種質控與管理系統。

上報病種自動推送，上線之前哪些病歷需要上報，需要根據病案室提供的報表一一核對，上線后系統可以根據患者在診療期間所產生的數據自動識別該患者是否為國家單病種要求上報的病種[12]并把需要上報的病歷推送至醫生待上報界面，降低了臨床填報員的漏報率[13]。填報時間縮減[14]，2022 年我院成功上報9384 例，從之前填報1 份病歷平均需要50 min 縮短到填報1 份病歷平均耗時15 min。填報準確率提升，未上線系統時所有填報數據均為人工填報，由于臨床填報員需要把各項指標從內網系統抄錄后手工錄入外網國家平臺，其中難免會有錄入錯誤，而系統上線數據直接對接[15]，大大降低了出錯的概率。管理效率提升，系統提供了上報病歷統計、漏報病歷統計以及上報失敗原因分析功能，方便了醫務部門對上報情況的了解，及時督促醫生完成填報工作。此外系統中還有對各單病種的次均費用、住院天數、病死率、并發癥率等多個指標的統計分析功能。

4 討論

2020 年國家衛生健康委印發《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》，對51 個單病種制定了質量監測信息[16]，并將相關質控指標已經納入《三級醫院評審標準（2020 年版）》指標及《三級公立醫院績效考核》指標[17]。不論是國家政策要求，還是醫院管理需要[18]，亦或是臨床工作需要，利用信息化技術輔助單病種的質控與管理工作，在提高工作效率、提升填報準確率、高效醫療管理方面發揮著巨大的作用[19]。

單病種系統已經在我院穩定運行一段時間，本系統基于國家政策要求，通過醫療集成平臺，將電子病歷檢查、檢驗等系統集成，抽取數據，清洗、轉換，開發基于院端的單病種信息收集、填寫、質控、上報等核心功能的平臺系統，輔助醫院完成國家單病種質控平臺的上報要求，節約了臨床醫生上報時間，提升了上報工作效率。經過一年的系統運行，也發現了系統需要改進的地方。首先是擴大數據集成范圍，雖然已經開發了數據集成，但是還不能覆蓋填報所需的全部數據，需要從醫院基礎業務出發，收集更多的臨床數據，才能有集成的基礎；二是增加醫療組質控功能，醫院的工作傾向于醫療組考核，單病種質控系統也需要調整支持醫療組質控考核；三是單病種系統與臨床醫生工作站結合，增加醫生在收治單病種患者時的環節質控。