影像學評價腮腺導管結構的研究

韓亞茹，吳大銘

（1.河南大學口腔醫學院，河南 開封 475000；2.河南大學淮河醫院口腔頜面外科，河南 開封 475000）

腮腺是人體最大的唾液腺體，其唾液分泌量每天約達300～400 ml。唾液的排出，由腺泡至排泄管，經多級分支匯聚成的主導管進入口腔。近30 年來隨著臨床應用影像學對腮腺導管結構的研究不斷深入，對腮腺導管結構及其疾病的認識越來越直觀和清晰。目前人們常用的腮腺導管成像技術有X 線腮腺造影、螺旋CT 及CBCT 腮腺造影、磁共振涎管成像[1]及其他的一些影像技術，如超聲、數字減影等[2]。現對各種影像技術在腮腺導管成像中應用的優勢及不足作一歸納總結。

1 X 線平片腮腺造影

腮腺造影技術于1902 年被提出，后被廣泛用于涎管阻塞性相關疾病的診斷。腮腺造影需要往導管內注射造影劑，能確定導管解剖結構和導管結石的存在[3]。因其對比分辨率較好，故能檢測到小的結石或狹窄[4]。由于其成像過程中解剖結構的重疊，使其圖像在識別導管結石方面能力有限，對導管狹窄識別的準確性也有一定限制，且漏診率較高[5]。因此，X線腮腺造影因其利用X 線平片掃描成像，很難直觀地提供導管的空間形態和精確定位病變的位置，在臨床應用中具有一定的局限性。

2 螺旋CT 及CBCT 腮腺造影

2.1 螺旋CT 隨著CT 技術的發展，螺旋CT 斷層檢查及三維重建技術得到廣泛應用。鑒于CT 對軟組織成像稍顯不足，但可提供多個層面的圖像，部分學者將其與腮腺造影技術相結合來診斷腮腺疾病。對于CT 腮腺造影技術，最早可追溯至上個世紀八十年代[6]。CT 腮腺造影在常規注射造影劑后行CT 掃描，可獲得腮腺和導管系統的斷層解剖結構，應用三維重建技術能更直觀地獲得腮腺導管的空間走行[7]。韋潔勤等[8]的研究顯示，CT 腮腺造影可顯示出干燥綜合征患者的導管特征，如主導管稍增粗、毛躁；分支導管可見不規則擴張；毛細導管呈小點狀或囊狀擴張。另有研究發現[9]，CT 腮腺造影的敏感度及Youden 指數高于X 線造影，但特異度小于X 線造影，說明該技術對于干燥綜合征的診斷有很高的應用價值。李志華等[10]研究發現，該技術圖像顯示清晰，分辨率高，主導管和各級分支導管顯影成功率占80%；其三維重建圖像可清楚顯示腮腺主導管及其主要分支，并可多角度觀察其立體空間走行，不受周圍軟硬組織的干擾。綜上，CT 腮腺造影可獲得導管在各斷面上的二維結構，也可獲得三維空間走行，為腮腺疾病的診療提供可靠的影像學依據，

2.2 CBCT 口腔錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）是近十余年廣泛應用的口腔影像檢查新設備，因其放射量低、圖像分辨率高、掃描速度快、可三維重建等優勢在口腔頜面部硬組織病變的診斷中得到廣泛應用。但CBCT 軟組織成像有一定局限，故很少用于腮腺疾病診斷。CBCT 腮腺造影技術于2009 年首先由Drage 和Brown 提出，后來越來越多的學者發現將這兩者結合可彌補雙方不足，獲得更立體、更直觀的腮腺導管系統影像。杜世文等[11]研究發現，CBCT 腮腺造影技術提高了圖像分辨率，可清楚顯示腮腺主導管及一、二、三級分支導管的形態并且可以比較精確地定位病變部位，另外可獲取三維導管結構，在臨床上有很高的應用價值，Varoquaux A 等[12]、Kroll T等[13]、Bertin H 等[14]也得出該結論。此外，有研究證實[15]，對涎腺良性病變行涎腺造影檢查，與X 平片相比，CBCT 獲得的影像效果更好，而檢查過程中受到的放射劑量并未高于前者，為CBCT 在涎腺造影技術中的應用提供了支持。Jadu FM 等[3]研究證實，CBCT 涎管造影在鑒別涎石和單個狹窄方面優于X線涎管造影，而在導管炎性病變成像方面兩者特異性相近，但CBCT 靈敏度更高。與螺旋CT 相比，CBCT 掃描時間短，放射劑量明顯降低[16]，因融合了三維可視化技術，其能和前者一樣為口腔頜面部提供各個方向上的斷層圖像，并且價格較前者便宜[17]。但因其由錐形束射線成像，所成圖像失真會較螺旋CT 大。

3 磁共振涎管成像

磁共振涎管成像（magnetic resonance sialography，MRS）是近年來隨著磁共振水成像技術的發展而產生的一種新的無創性顯示涎腺導管系統的影像學檢查方法。它基于人體內液體具有長T2弛豫值的特性，利用涎腺導管內唾液自然成像，無需向導管內注入對比劑，可以避免導管造影的很多并發癥[18]。KaracaN 等[19]研究發現，應用MRS 下頜下腺主導管的成像成功率為90%，初級分支為100%，次級分支為90%，三級分支為80%，并且可以觀察到導管的狹窄、擴張、扭曲、移位以及結石，這與其研究通過檸檬汁刺激唾液分泌，增加涎腺導管系統的可視化密切相關。國內外研究都曾利用催涎劑增加涎管內唾液量以改善顯像效果[19，20]。此外，等[19]認為MRS 不用額外的往導管內注射對比劑，排除了外來物質及壓力的干擾，可以評估自然狀態下導管的形態，測量得到的主導管及初級分支管徑結果更可靠、更真實。由此可以推測出MRS 在導管管徑測量誤差減小方面優于CT 及CBCT。MRS 在評估頭頸部放療前后腮腺和下頜下腺導管變化方面也初具成效，并且有學者以此創立了一套導管評分系統[21]。Ou D 等[22]及張羽等[23]的研究均證明，MRS 可以評價涎腺導管放療前后的變化。MRS 除了可用于觀察涎管結構，檢查涎管病變，還可用于評估涎腺的功能。Liu S 等[24]研究證實了這一點，其成功利用3D-MRS動態評估腮腺分泌功能。盡管MRS 在空間分辨率、信噪比、圖像采集時間及價格等方面存在一些不足，重建圖像和CT 相比清晰度和直觀性有很大差別，但因其具備無創、無需對比劑、無電離輻射、可三維成像等優點，再經過技術改進，使MRS 能更清晰顯示導管系統，臨床應用會越來越廣泛。

4 其他腮腺導管成像技術

高分辨率超聲可用于檢查腮腺腺體，可根據腺體實質大小、內部回聲、血流情況、周圍組織改變及有無淋巴結腫大等情況，判斷涎腺狀況。超聲對導管結石的敏感度及特異度均較高，優于X 線檢查。Oliveira LG 等[25]研究顯示，超聲對直徑大于2 mm的結石診斷率高達90%以上。超聲檢查操作簡單易行、無創、患者易于接受、價格便宜，并且快速便捷，有利于急癥患者的初步診斷。但超聲對腮腺導管是二維平面成像，不夠直觀，圖像有所重疊，對導管的狹窄區域定位不準，無法準確判定狹窄的區域及狹窄程度，容易誤診漏診[2]。

數字減影造影技術也可用于導管成像，能清楚地顯示擴張的導管、狹窄的區域、程度及范圍，空間分辨率高于磁共振涎管成像，能檢測到微小結石[26，27]，但其成像是二維的，對導管精細結構成像不足，且價格貴，臨床也多用于血管成像。

5 總結

腮腺導管的各類成像技術各有優缺點，很難做到各個方面兼顧：X 線平片造影作為最早的應用技術，由于圖像直觀性差，臨床已很少用；CT 及CBCT造影結合三維重建能直觀顯示導管結構，應用較廣，但其有射線損害、需要導管內注藥、價格貴等缺點；MRS 和超聲具有無創和無需導管內注藥等優點，但成像分辨率還有待改進；其它如數字減影導管造影能清晰顯示導管內微小病變，但其成像是二維的，對導管精細結構成像不足，臨床很少應用。故臨床上常采取多種手段聯合應用，臨床醫生應根據腮腺疾病的特點和患者需求選擇合適的影像技術，以達到診療目的。